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问诊分析:两肺不同叶多发有风险的肺结节,临床如何决策考量?北京教授&叶建明说结节

2023-08-10 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

我想对于多发结节考虑是多原发癌的,进行自己的分析解读,应该是能给结友们提供参考的,是否听我们,抑或听其他医生,这无的谓,需要结友自己把握。

前言:

我经常说肺结节的诊断与治疗目前很乱,其根源是磨玻璃密度的肺结节是肺癌的,它不同于传统实性肺癌,但临床工作中沿用的是传统肺癌的指南或共识。但医生或结友都此有考虑与顾虑,想挣脱又不敢脱开,从而带来处理上的不一致和偏差。随着近年多发结节的增多,这种混乱与不一致在多原发早期肺癌中更是莫衷一是,各有各的道理。近日有位问诊结友,有多发结节,问题是多有一定风险,又是散在两侧不同叶。我给了其我的判断以及治疗建议,但她在北京某医院得到的意见与我的并不一致,这很正常。她希望我能在公众号里再详细为其解析下,从而作为她们拿主意的参考。我想对于多发结节考虑是多原发癌的,进行自己的分析解读,应该是能给结友们提供参考的,是否听我们,抑或听其他医生,这无的谓,需要结友自己把握。

病史信息:

基本信息: 

女性, 68岁,北京人。

主诉:

发现肺部多发结节3个月。

现病史:

患者2023年3月开始出现背部略有乏力、不适,服用西他沙星两周,症状有所缓解。4月体检发现多发肺结节,共五个,最大位于右下,14毫米。于协和医院胸外科、朝阳医院呼吸科、医科院肿瘤影像科胸外科就诊过,表示这几个结节均是恶性,另有医生表示右下结节良恶性无法分辨,需采用磁导航支气管镜取病理判断。2023-05 PETCT:右肺上叶前段磨玻璃结节,右肺中叶磨玻璃结节,似有轻度代谢活性,考虑早期肺癌可能性大;右肺上叶后段亚实性结节,右肺下叶基底段实性结节,代谢不高,性质待定,建议增强CT;左肺下叶基底段磨玻璃结节,代谢不高,考虑不除外早期肺癌可。为系统诊治特来。

希望获得的帮助:

五个结节的性质,是否紧急,怎么治疗,需要手术吗,手术大概方案是什么?

影像展示与分析:

我们先看2023年4月份相关病灶的影像:

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右上后段病灶A:混合磨玻璃结节,边缘有毛刺征,密度不均,轮廓清,考虑是恶性的,微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡为主伴部分贴壁可能性大。

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右肺上叶前段病灶B:混合磨玻璃结节,轮廓略糊,胸膜牵拉不厉害,但有血管穿行,中间有实性成分,磨玻璃部分密度虽不高,也有点糊,但总体看上去仍是像恶性的感觉,微浸润性腺癌可能性大。

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右肺下叶病灶C:此灶基本上实性,轮廓较清,收缩力不强,表面不光滑,也不平整,考虑浸润性腺癌腺泡为主型。

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右中叶病灶D:混合磨玻璃结节,轮廓略糊,瘤肺边界不清,如果单这个病灶,且首次发现,可以先消炎治疗后复查。但因有其他肿瘤的结节在,从一元论来考虑,此灶如果随访仍在不吸收,同样是要考虑恶性的。慢性炎伴肺泡上皮增生或不典型增生可能性大,但也仍可能是微浸润性腺癌的。

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左下叶病灶E:靠肺门部近的,轮廓与边界清楚的混合磨玻璃结节,磨玻璃成分相对来说还是占比较高,实性成分也不密实,大概也是浸润性腺癌,腺泡与贴壁混合型,贴壁占比略高。

再看2023年7月时的复查影像:

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病灶A密度似乎略高了点,叶间胸膜牵拉较前稍明显。

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病灶B边缘显糊,但没有吸收好转,进展不明显。

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病灶C这里看像是混合磨玻璃密度。但基本上是浸润性腺癌的。

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病灶D与之前相仿,没有吸收好转,也是肿瘤。

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病灶E仍是混合磨玻璃结节,轮廓与边界清,不是很密实。浸润性腺癌考虑。

主要病灶连续层面分析:

右下叶病灶C:

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病灶出现,显糊。

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轮廓还是有的,也相对较清。

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灶内血管穿行以及偏实性成分可见,轮廓较清。

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血管异常增粗,灶内新生血管走行;整体轮廓较清。呈混合磨玻璃密度。

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病灶内有较粗的且壁毛糙的血管,表面有分叶征;整体轮廓较清。

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血管穿行、混合密度、月牙铲征。

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部分边缘有毛刺征。

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病灶实性占比较多,边缘有毛刺以及少许磨玻璃成分。

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磨玻璃成分。

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到了边缘部分,桔色箭头指的是血管,真正肿瘤成分是绿色箭头所指这点。

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红色箭头贴着血管的这点是肿瘤,较粗的桔色箭头处是血管。

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冠状位显示更为清楚的混合磨玻璃偏实性病灶,并有毛刺征、月牙铲征以及少许磨玻璃成分和血管征。是较为典型,而且有较大的风险的浸润性腺癌表现。

左下叶病灶E:

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病灶出现,密度较低,轮廓较清。

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边缘有毛刺,整体轮廓清。表面不平。

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有浅分叶征,表面不平。整体轮廓清。

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中间密度略低,轮廓与边界清楚。

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有磨玻璃成分。

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整体事混合磨玻璃密度结节,轮廓与边界较清。

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有毛刺与边缘不平。

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毛刺明显。密度不均。

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边缘部分的样子。

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冠状位显示病灶分叶、混合密度以及微血管进入、轮廓与边界清,也是较为典型的浸润性腺癌表现。

其他检查:

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PET结果示右上前段病灶B是早期肺癌;病灶A代谢不高;病灶C代谢不高;病灶D代谢轻度活跃,考虑早期肺癌;病灶E代谢不高,但不除外早期肺癌。

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肿瘤指标正常。

我的回复:

我想我们从下面的思路来考虑问题:1、持续存在的磨玻璃结节基本上都是恶性范畴的;2、磨玻璃结节代谢不高、相对惰性,发展慢,所以PET不一定要高代谢;3、肺内多发结节尽量一元论来考虑。比如同一个机体同样的内环境,如果多发病灶有的是较为典型恶性,则另外不太典型的也很可能恶性;而有的肯定是炎性,那么其他模棱两可的也可能是炎性。再来看这几处结节:黄色圈起来的密度较低,轮廓较清,有微小的血管穿行的样子,考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大;桔色圈起来的密度略高,叶间裂有轻微牵拉,轮廓较清,考虑微浸润性腺癌可能性大;紫红色圈起来的略显散,但整体轮廓也还清,内部有少许点状偏实性成分,也是恶性范畴可能性大,原位癌或微浸润可能性大点;红色圈起来的左下叶结节位置不好,切除基本要肺叶,轮廓与瘤肺边界清,密度整体显高,但没到完全实性,病灶缺乏收缩力,也无显著膨胀感,微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁加腺泡型可能性大,近期不至于已经存在转移;蓝色圈起来的密度感觉比左下的还高、边界没有其他病灶清,但也是随访无好转吸收,加上一元论,所以我认为也要考虑恶性的。位置也挺尴尬,也要基底段切除或多段联合切除才行。总体上:都考虑恶性范畴,但目前风险很大,不得不必要手术了的没有(如果孤立性的,则蓝、红、桔色或紫红的也都可以考虑切了的)。个人想法是先4个月左右复查,待有哪个病灶风险增大了,必得手术了,再考虑。右上和右中的都可争取楔形切除(紫红的需看术中情况);左下基本倾向肺叶切除,右下的考虑可否消融或SBRT先控制一下,后续再有进展,再做打算。意见供参考!

后续交流:

上述分析的意见是写本文时考虑的,回复意见是当初问诊时给的。总体上现在全面再看一遍后,感觉比之前考虑的要稍微严重点。比如现在看来右下的最有风险,基本上实性了。其他的有一定风险,但还是磨玻璃成分占比较多,病灶不是很致密。

结友在北京找了专家,专家意见如下:

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专家意见是:右下叶切除(病灶C)+右中叶楔形(病灶D)+右上叶后段楔形(病灶A)+右上叶前段(病灶B);左下二期消融。

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