CIT 2014：TAVR发展及中国早期经验概况
2014-03-12 佚名 医心网
自2002年法国的Cribier医生成功完成全球第一例经导管主动脉瓣置换（TAVR）术以来，该技术经过10余年的发展，目前已成为外科手术风险高或不能进行外科手术的症状性重度主动脉瓣狭窄有效的替代治疗方案。与传统的外科换瓣手术相比，TAVR具有微创（不需要开胸和体外循环）、术后恢复快等优势。PARTNER随机对照研究显示，对于无法接受外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR优于单纯的主动脉瓣球囊扩张
自2002年法国的Cribier医生成功完成全球第一例经导管主动脉瓣置换（TAVR）术以来，该技术经过10余年的发展，目前已成为外科手术风险高或不能进行外科手术的症状性重度主动脉瓣狭窄有效的替代治疗方案。
与传统的外科换瓣手术相比，TAVR具有微创（不需要开胸和体外循环）、术后恢复快等优势。PARTNER随机对照研究显示，对于无法接受外科手术的重度主动脉瓣狭窄患者，TAVR优于单纯的主动脉瓣球囊扩张及药物保守治疗，而对于能够接受外科手术但风险较高的患者，TAVR治疗效果（患者生存率、症状和心功能改善等）不亚于外科换瓣手术。随着器械的改进、技术的成熟以及经验的积累，TAVR适应证有逐步扩展的趋势，已有大量将 TAVR用于治疗外科中低危主动脉瓣狭窄患者的报道。而现在正在进行的SURTAVI和PARTNER-2随机对照试验也将对TAVR和外科手术在这类患者中的安全性和有效性进行比较。
此外，TAVR治疗二瓣化主动脉瓣重度狭窄、“瓣中瓣”技术治疗生物瓣退化、TAVR治疗单纯主动脉瓣反流等也是当前的研究热点。尤其是前者在国内备受瞩目。国外研究显示，在高龄（≥80岁）重度主动脉瓣狭窄中，超过20%的患者其主动脉瓣叶形态呈二瓣化畸形，而国人中这一比例可能更高，国内几个中心在筛选TAVR患者的过程中注意到几乎50%为二叶瓣。由于二叶瓣长期被视为TAVR的相对禁忌症，因此目前国外在该领域的经验也相对缺乏。不过近期的几个小样本研究提示对于二瓣化主动脉瓣重度狭窄患者，TAVR是可行、安全而有效的，我中心迄今也成功地对20例该类患者进行了TAVR手术，术后患者的血流动力学指标和自述症状明显改善。相信随着TAVR的进一步发展，从这一技术中获益的患者群体将会越来越广。
不过应当认识到的是，时至今日TAVR相关并发症的发生率仍然很高，至少三分之一的患者术后会受到一种或多种并发症的困扰。血管并发症（经动脉TAVR：约3%，经心尖TAVR：约15%）、出血（约40%）、急性肾损伤（约20%）、需行永久起搏器植入的严重传导阻滞（Edwards瓣膜：约5%，CoreValve：约25%）、中重度瓣周漏（Edwards瓣膜：约10%，CoreValve：约15%）及脑血管事件（约3%~7%）等均是TAVR术后的常见并发症，这些并发症的出现将使患者的住院时间延长、医疗费用增加并可能明显影响患者预后或生存质量。相比之下，冠脉阻塞、瓣环断裂等并发症较少见，发生率在1%左右，然而一旦出现，后果严重。因此，为保证患者安全，术前由多学科团队进行充分的临床及影像学评估、筛选合适的患者、术中和术后警惕各种可能出现的并发症并及时地识别和处理显得至关重要。
此外，随着输送鞘尺寸的进一步减小，TAVR术后出血及血管并发症的发生将进一步降低，脑保护装置（如Triguard和Claret Pro）的发展则有望减少脑血管事件的出现。新型介入主动脉瓣膜装置（如Direct Flow、Jena、Portico、Acurate、Lotus、Centera、Heart leaflet technology、Engager和CoreValve Evolut R等）将克服现有的CoreValve、Edwards SAPIEN和SAPIEN XT瓣膜在置入位置不满意的情况下不能回收或重新定位的缺陷，并有可能减少瓣周漏的发生。
与欧美地区迅猛的发展态势相比，TAVR在亚太地区的发展相对滞后，目前国内尚处于起步阶段。不过各方的共同努力下，包括北京阜外医院、上海复旦大学中山医院、上海长海医院、浙江大学附属第二医院和我院等国内几个大的心脏中心已获得了一些早期的经验。据不完全统计，目前国内累计已完成TAVR约100例，近期效果满意。随着经验的逐步积累、相关政策的支持、国产瓣膜（Venus-A）临床疗效的验证等条件的逐步成熟，相信这一新兴治疗技术在国内将迎来一个加速发展的阶段。
今年的中国介入心脏病学大会（CIT2014）经导管瓣膜治疗专场将邀请国际、国内的数十位知名专家就上述TAVR术后并发症、新型瓣膜装置、适应证扩展、全球以及亚太地区TAVR实践现状等热点问题进行广泛而深入的探讨。
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