卒中后并发症：早期防治 全局获益
2012-04-20 陈蓉 医师报
作者：北京大学人民医院神经内科 杨亭亭 高旭光 高旭光，北京大学人民医院教授，主任医师，博士生导师。从事神经内科近25年，主要研究方向：癫痫，脑血管病。目前担任中华医学会神经内科分会委员，中华医学会北京神经内科分会委员，北京神经科学学会理事，中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务理事。 北京大学人民医院神经内科高旭光教授
作者：北京大学人民医院神经内科 杨亭亭 高旭光
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高旭光，北京大学人民医院教授，主任医师，博士生导师。从事神经内科近25年，主要研究方向：癫痫，脑血管病。目前担任中华医学会神经内科分会委员，中华医学会北京神经内科分会委员，北京神经科学学会理事，中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务理事。 |
北京大学人民医院神经内科高旭光教授
目前，对于缺血性卒中患者，具有循证医学证据的，只有溶栓治疗、恶性脑梗死的去骨瓣减压术以及卒中单元治疗能使其神经功能长期获益，可见卒中患者的预后不甚乐观。影响卒中患者最终临床结局的因素，除了首次缺血性事件，还包括年龄、既往合并症以及卒中后并发症等。卒中后并发症直接影响着卒中患者的预后，与致残和致死率显著相关。
卒中后常见的并发症包括抑郁症、感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、认知功能障碍、癫痫发作、中枢性疼痛、心律失常等，对其进行早期诊断及治疗是改善卒中预后的重要举措，也是提高生活质量的有效措施。
从长远来看，对卒中后并发症的预防性干预是一种很有前途、可改善卒中患者总体神经功能预后的手段。只有更好地掌握哪些患者具有发生卒中后并发症的高危风险，才能量体裁衣，选择个体化的预防性治疗方案。
近期研究提示，针对卒中后并发症的急性期预防性治疗，或将对长期神经功能改善和总体预后具有重大价值，其还可能成为除急性期治疗和二级预防外卒中患者防治策略中的又一重要组成部分。
>>预防抑郁症：有望改善总体预后
抑郁症是卒中后的一种常见并发症，患病率高达50%。卒中后抑郁与神经功能损害及病死率增加相关。研究表明，抗抑郁治疗对卒中后抑郁患者具有一定益处，能降低卒中患者的抑郁症发生率。在发生抑郁症之前，预防性的药物治疗甚至有可能改善卒中后的总体结局。
近期，有学者对这种预防性措施进行了一项尝试性研究，即氟西汀针对急性缺血性卒中后运动恢复试验。研究显示，对卒中患者进行抗抑郁治疗不仅可以预防抑郁症，而且能改善运动功能和神经功能预后。在这项研究中，118例缺血性卒中患者在卒中发生5～10 d后被随机分为两组，分别接受氟西汀或安慰剂治疗3个月，最后通过Fugl-Meyer运动量表和改良Rankin量表测定功能结局。
结果显示，氟西汀治疗组的功能结局较安慰剂组明显改善。此外，氟西汀治疗组的抑郁症发生频率较安慰剂治疗组低，提示其总体预后的改善至少部分是由于心境提升的作用。尽管该结果仍需在更大样本的试验中得到验证，但抗抑郁治疗仍然可作为一种改善卒中患者预后的选择。
今后有必要应用其他抗抑郁药做进一步研究，以评价在FLAME试验中到底是氟西汀的抗抑郁作用还是其他特性（如抗炎作用）使其临床结局得到改善。
>>预防性抗感染：高危人群获益受肯
研究显示，高达40%的卒中患者会发生感染，而感染又可影响卒中患者的预后。研究表明，卒中后预防性应用抗生素可降低感染率。然而，该措施对卒中患者功能恢复方面的研究结果不尽一致。
Schwarz及其同事通过比较美洛西林+舒巴坦与安慰剂对感染的疗效，结果显示用药组的临床结局有所改善。虽然这些结果令人鼓舞，但必须谨慎解读，原因在于并非采用盲法对主治医生进行治疗分配，且该研究测定临床预后的强度不够。在一项更大规模针对急性缺血性卒中预防性抗生素治疗的研究中，应用莫西沙星治疗感染。虽然提示治疗组的感染率降低，感染与生存率有显著的相关性，但并未观察到预防性应用莫西沙星对病死率或功能预后方面有所获益。因此，对于预防性应用抗生素的疗效到底如何，尚需更大规模的研究证实。目前，一项纳入了3200例患者、将头孢曲松作为预防性抗生素的Ⅲ期临床试验正在进行中。
当前认为，应仅在患者具有感染并发症的高危情况时考虑预防性应用抗生素，这样才可能使卒中后预防性应用抗生素研究的成功率有所提高。目前，已确定的卒中后感染的危险因素包括吞咽困难、大面积脑梗死及单核细胞人类白细胞抗原-DR表达等。
>>持续性正压通气治疗：睡眠相关呼吸障碍首要预防措施
睡眠相关呼吸障碍性疾病（如阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停）亦是卒中后早期相关的并发症，发生于高达72%的卒中患者。由睡眠呼吸暂停所致的高碳酸血症被认为是导致早期神经功能恶化的主要原因，其发生是通过使周围的正常动脉发生扩张，引起脑部缺血区和缺血周围区出现盗血现象。
持续性正压通气（CPAP）是睡眠相关呼吸障碍性疾病的首选治疗方案，可改善神经功能预后，并可能减少伴阻塞性睡眠呼吸暂停卒中患者的病死率。迄今为止，CPAP治疗主要用于诊断为伴有睡眠呼吸暂停的卒中患者的慢性期，旨在对高血压和卒中再发进行二级预防。
此外，CPAP治疗作为卒中后第1天的急性预防性措施可能是有益的，其原因是这种治疗改善了此阶段由睡眠呼吸暂停导致的血液动力学紊乱。一项研究分析了CPAP治疗在未获得诊断的睡眠相关呼吸障碍性疾病的急性卒中患者中的可行性和有效性，其Ⅰ/Ⅱ期研究将在近期展开。与卒中后睡眠相关呼吸障碍性疾病有关的因素，如高龄、男性、高体重指数和卒中史等，将被考虑纳入未来预防性CPAP治疗试验的入选标准。
>>保护认知功能：降压或有不足
认知功能损害是卒中后的另一个预防性治疗靶点。在所有卒中患者中，大约10%为新发痴呆，卒中后痴呆的发病风险正以平均每年3%的速度增长。
到目前为止，通过降血压药物预防卒中后痴呆被证明是唯一能够降低卒中后痴呆风险的治疗措施。然而，抗高血压药物的疗效似乎是通过预防卒中复发而获得的，并非专门针对认知功能的特定作用。胞磷胆碱作为一种膜磷脂合成的中间产物和乙酰胆碱前体，对其进行的一项临床试验的初步结果提示，采用胞磷胆碱预防性治疗可能对减少卒中后认知功能损害发生风险具有一定的潜能，但其确切结论还有待该试验结果的最终公布。
>>抗继发性癫痫：严防脑损伤恶化
癫痫虽然不是卒中患者最常见的并发症，但是癫痫发作常导致卒中预后不良。研究显示，卒中是引起成人继发性癫痫的首位原因，尤其对于老年人，1/3老年癫痫由卒中引起，60岁以上癫痫患者中45%为卒中所致。近年来进行的研究显示，卒中后癫痫的发生率为2%～4%。
在癫痫发作过程中，呼吸肌痉挛造成的窒息将加重脑部缺氧和脑水肿，引起脑损伤，这是卒中患者死亡的直接原因之一。尤其在颅内出血患者中，癫痫发作常导致神经症状加重、病情恶化，因此对卒中后癫痫进行干预非常必要。
>>关注谵妄状态：预后改善新靶点
除上述五种并发症外，卒中患者还可发生中枢性疼痛、心律失常等并发症。近期发表在《Stroke》杂志上的一项研究显示，卒中后30%的患者存在谵妄状态，可能为提高卒中患者的预后提供了一个新的靶点。由此可见，卒中后诸多并发症影响患者的预后。
因此，临床医生不仅要治疗原发病，同时也要对这些并发症进行及时正确的治疗，这样才能改善卒中患者的预后，进一步提高其生活质量。
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