NEJM:妊娠中的恶心和呕吐[临床实践]

　　一名25岁、首次妊娠的妇女，因末次月经后持续恶心和呕吐8周就诊。她的初级保健医师不愿意给她用药。她在6周内体重减轻了5 磅（2.3 kg）。应如何对她进行治疗？

　　　临床问题

　　大约50%的妇女在妊娠早期有恶心和呕吐，还有25%的妇女只有恶心^1，2。大众用语“晨吐”用词不当，因为这种情况经常持续全天²。在大约35%有这种情况的妇女中，恶心和呕吐具有临床意义，可导致误工，并对家庭关系产生消极影响^3，4。在少数病人中，这些症状导致需要住院的脱水和体重减轻⁵。据报告，妊娠剧吐的发生率为0.3%～1.0%，这种情况的特征是持续呕吐，体重减轻超过5%，有酮尿、电解质异常（低血钾）和脱水（尿比重高）^5，6。

　　虽然妊娠性恶心和呕吐的原因尚不清楚，但完全性葡萄胎（没有胎儿）妊娠与临床显著恶心和呕吐相关的观察结果表明，刺激来自胎盘而非胎儿。在大多数病人中，恶心发作始于末次月经后4周内。这个问题通常在妊娠接近9周时最为严重。60%的病例在妊娠早期结束时症状已消失，而91%的病例在妊娠20周时症状已消失¹。恶心和呕吐在年龄较大的妇女、经产妇和吸烟者中不太常见，这个观察结果被归因于这些妇女的胎盘体积较小。在1项研究中，63%有恶心和呕吐的经产妇在既往妊娠中也有症状1。恶心和呕吐与流产的危险下降相关⁷。

　　妊娠性恶心和呕吐的临床病程与人类绒毛膜促性腺激素（hCG）水平密切相关（图1）⁸。根据理论推测，hCG有可能刺激卵巢生成雌激素，已知雌激素增加恶心和呕吐。hCG水平高于其他妊娠妇女、有双胞胎或葡萄胎的妇女，出现这些症状的危险较高。另一种理论是维生素B缺乏有可能在其中起作用，因为使用含有维生素B的多种维生素，可降低恶心和呕吐的发生率。虽然有人提出恶心和呕吐有可能是心理因素所致，但尚无良好的数据支持这种说法。

　　可预防的妊娠剧吐导致的罕见母亲并发症，包括维生素B6 和维生素B12缺乏导致的周围神经病，以及最严重的硫胺（维生素B1）缺乏导致的韦尼克（Wernicke）脑病⁹。这种病以眼肌麻痹、步态共济失调和意识错乱三联征为特征，有可能发生在持续呕吐至少3周以后。如果病人接受静脉葡萄糖治疗而无维生素B1，则葡萄糖的代谢迅速消耗现有维生素B1，从而引发急性脑病。在1项涉及19例有这种并发症病人的病例系列研究中，74%的病人在随访时有神经系统异常。一些病例仅在尸检时才得以诊断。

　　妊娠早期体重减轻母亲所生的婴儿，与（妊娠早期）体重增加或保持不变的母亲所生的婴儿相比，前者的平均出生体重较低，与胎龄相对应的体重百分位数也较低，并且他们的出生体重<第10百分位数的可能性更大¹⁰。

　　策略和证据

　　评估

　　必须将妊娠剧吐与有可能引起妊娠期间持续呕吐的其他疾病相鉴别，后者包括胃肠道疾病（例如阑尾炎、肝炎、胰腺炎或胆道疾病）、肾盂肾炎和代谢性疾病，如糖尿病性酮症酸中毒、卟啉病或艾迪生病（Addison’s disease，原发性慢性肾上腺皮质功能减退症）。末次月经8周后开始发作的恶心和呕吐，在妊娠妇女中罕见¹。发热、腹痛或头痛是妊娠剧吐妇女的不典型表现，并且提示有其他原因。实验室检查通常应包括测量尿酮体、血尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、电解质、淀粉酶和促甲状腺素[以及如果促甲状腺素水平下降，就测定游离甲状腺素（T4）]水平。

　　由于hCG与促甲状腺素有交叉反应并刺激甲状腺，这些病人的促甲状腺素（水平）通常受抑。这种表观甲状腺功能亢进通常自行缓解，而使用丙硫氧嘧啶治疗不能减轻恶心和呕吐¹¹。原发性甲状腺功能亢进症的病人很少发生呕吐¹²。妊娠剧吐病人的T4和促甲状腺素水平，有可能与格雷夫斯病（Graves病，毒性弥漫性甲状腺肿）患者的水平相似，但剧吐病人没有格雷夫斯病的临床所见或甲状腺抗体¹³。如果游离T4水平在缺乏格雷夫斯病其他证据的情况下升高，则应在以后大约妊娠20周时复测，因为如果患者没有甲状腺功能亢进的话，此时T4水平通常恢复正常¹³。应进行超声检查，以发现多胎妊娠或葡萄胎。

　　处理

　　应建议病人避免暴露于似乎可引发恶心的气味、食物或补充剂¹⁴。常见的触发因素包括脂肪食物或辛辣食物以及铁（营养补充）片。临床经验提示，每天少量多餐和餐间饮水可能有帮助，清淡、干性和高蛋白的食物可能也有帮助¹⁵。按传统，病人一直被建议用早晨在床边放饼干，并且避免空腹的方式来处理恶心。目前尚缺乏来自随机临床试验，比较不同类型膳食对妊娠恶心和呕吐处理效果的数据。 （略）

　　专业学会的指南

　　ACOG已经发表了处理妊娠期恶心和呕吐的流程图（图2）²⁶，本文的建议与这些指南一致。加拿大妇产科医师学会发表了相似的指南^48,49。

　　结论和建议

　　文章开头小病历中描述的病人，有妊娠早期恶心和呕吐，并且她的体重正在下降，因此应该进行药物治疗。考虑在妊娠早期导致恶心和呕吐的其他原因也很重要，如偏头痛或胃肠道疾病。还应评估血中尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、电解质和淀粉酶的水平。膳食建议（例如少量多餐）可能有帮助。来自随机临床试验的数据提示，维生素B6 和多西拉敏有益，据此，我将建议使用这种联合治疗（维生素B6 10～25 mg，每8小时1次，多西拉敏睡前25 mg，早晨及午后各12.5 mg）。如果这种方案无效，则可依次试用吩塞秦、甲氧氯普胺或昂丹司琼。甲泼尼龙应仅用于妊娠10周后的顽固性病例。另类疗法如姜和针灸在任何时间都可尝试。

　　脱水的妊娠妇女应接受静脉补液及补充多种维生素，尤其是维生素B1。如果在静脉治疗12小时后，呕吐仍然持续，则有可能需要住院。肠内48或肠外营养应仅用于尽管接受药物治疗但体重仍持续下降的病人²⁶。

　　（N Engl J Med 2010;363:1544-50. October 14, 2010）

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