支原体肺炎进入高发季，学生感染增多

近期，多地报告了儿童肺炎支原体肺炎病例。据北京儿童医院一位临床医生介绍，自9月1日开学起，儿内科接诊的患儿就明显多了起来，其中一半以上都是肺炎支原体感染引发呼吸道症状的患儿。

专家3日在接受新华社记者采访时表示，儿童肺炎支原体肺炎近两年尤其今年在我国一些区域流行，有少数家庭或班级聚集发病情况，要提醒儿童注意防护，有相关症状者应及时识别并到医院就诊，但该病不属于传染病，不会出现大规模流行。

肺炎支原体肺炎（MPP）是由肺炎支原体引起的以间质病变为主的急性肺部感染，是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎(CAP)，多发于秋冬季，其他季节均有散发病例。临床主要表现为顽固性剧烈咳嗽。支原体是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原之一，可引起扁桃体炎、鼻炎、中耳炎、气管炎、毛细支气管炎、肺炎，幼儿多患上呼吸道感染，学龄儿多患肺炎。

流行病学

MP广泛存在，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生。

传播途径：经飞沫和直接接触传播。

潜伏期：1-3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。

流行季节：MP感染可发生在任何季节，我国北方地区秋冬季节多见，南方地区夏秋季节高发。

传染源：肺炎支原体肺炎患者和肺炎支原体携带者，经飞沫和直接接触传播，潜伏期2～3周，潜伏期内至症状缓解数周都有传染性。

年龄：可发生于任何年龄，但在青壮年、无基础疾病的CAP患者中所占比例更高。

耐药率：肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的重要特点。

临床表现

潜伏期为1～3周。发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。

呼吸系统以发热和咳嗽为主要表现，中高热多见，持续高热者预示病情重。病初大多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽剧烈，个别患儿可出现百日咳样痉挛样咳嗽，可持续2周甚至更长。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎、脊髓炎、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、关节炎及肝炎等。阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。

MPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现。

影像学表现

影像学表现是临床判断病情严重程度和评估预后的主要依据之一。肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。

MPP早期胸片或胸部CT主要表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。

肺泡炎性改变则依肺泡受累的范围而异，可有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，可伴有肺门影增大，重者可合并胸腔积液。

不同于细菌感染，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4～6周才能完全吸收。

部分MPP可表现为局限或弥漫性细支气管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症，出现支气管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出现肺内并发症时，如PE、坏死性肺炎(NP)，可出现相应的影像学改变。

诊断

符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：

（1）单份血清MP抗体滴度≥1:160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。

（2）MP-DNA或RNA阳性。

以下指标提示有发展为重症和危重症的风险：

（1）治疗后 72h 持续高热不退；

（2）存在感染中毒症状；

（3）病情和影像学进展迅速，多肺叶浸润；

（4）CRP、LDH、D-二聚体、ALT 明显升高，出现的时间越早，病情越重；

（5）治疗后低氧血症和呼吸困难难以缓解或进展；

（6）存在基础疾病，包括哮喘和原发性免疫缺陷病等疾病；

（7）大环内酯类抗菌药物治疗延迟。

鉴别诊断

治疗

早期识别和治疗SMPP和FMPP是MPP治疗的重点。最佳治疗窗口期为发热后5-10d以内，病程14d以后仍持续发热，病情无好转者，常遗留后遗症。

主要包括三大措施：分别是抗生素、糖皮质激素、软质支气管镜介入治疗。其他治疗包括静脉用丙种球蛋白、抗凝治疗、胸腔积液引流以及其他并发症处理等。

轻型MPP治疗：主要应用大环内酯类抗生素，一些轻型患儿也可能存在过度炎症反应，表现持续高热、1/2到2/3叶均匀一致实变或者2/3以上的不均匀实变，可酌情使用糖皮质激素和支气管镜治疗。

重症MPP治疗：采取不同侧重的综合治疗，即抗感染，联合糖皮质激素、支气管镜术、抗凝等。

1、抗MP治疗

重症MPP患者，或对大环内酯类抗生素治疗无预期反应的MPP患者，直接选择或更换敏感抗生素，是阻止病情进展的关键。

大环内酯类的抗生素存在交叉耐药的特点。如MP对阿奇霉素耐药，往往也对其他大环内酯类抗生素（如克拉霉素、红霉素等）耐药。如果换药，可选择四环素类（多西环素，米诺环素），其次氟喹诺酮类（左氧氟沙星，环丙沙星）。但是，这两类药物在儿童不常规使用。比如，多西环素的说明书上注明“8岁以下儿童禁用”，左氧氟沙星的说明书上注明“18岁以下儿童禁用”。因此在选择治疗方案上，医生应权衡利弊，与患者充分沟通，并取得患者的知情同意。

2、糖皮质激素

适应症：主要用于重症和危重症患儿。

证据显示，CRP＞110 mg/L、LDH＞478 U/L或者整叶实变和肺不张的患儿，初始应用甲基泼尼松龙2 mg/(kg·d)可能无效，可增加至4~6 mg/(kg·d)；极少数患儿病情严重，存在过强免疫炎症反应甚至细胞因子风暴，在开始治疗的1~3天可能需要更大剂量，尤其是CRP在200 mg/L以上，肺部整叶高密度均匀实变或者双肺多发大叶实变，有进展为坏死性肺炎趋势者。

应用大剂量甲基泼尼松龙时，应注意混合感染，并需每日评估甲基泼尼松龙的疗效，若治疗有效，24 h后体温明显下降，多降低2度以上或降为正常，若体温下降未达预期，需考虑为甲基泼尼松龙剂量不足、混合感染、诊断有误、出现并发症、并发其他疾病或其他措施处置不当等。一旦体温正常、CRP明显下降、肺实变好转可逐渐减停，总疗程依据病情而定，一般不超过14天。甲基泼尼松龙减量过程中出现体温反复，需考虑减量过快、出现并发症、混合感染或药物热等因素。

3、支气管镜介入治疗

轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。怀疑有黏液栓堵塞和PB 的重症患儿应尽早进行，以减少并发症和后遗症的发生。

禁忌症：

①怀疑合并肺栓塞者应慎用。

②已发生 NP 时，除非怀疑有 PB，一般不建议进行。

注意事项：

做好术前、术中和术后管理，避免气胸和皮下气肿的发生，重症患儿术后有可能呼吸困难加重，需观察病情变化。

4、混合感染治疗

①抗细菌治疗

如高度怀疑或已明确 MPP 合并肺炎链球菌（SP）、金黄色葡萄球菌（SA）感染，且耐药的可能性较低，可联合应用第二、三代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等；混合革兰氏阴性菌感染多见于免疫功能缺陷者或 SMPP 的后期。

抗细菌治疗方案应参考儿童 CAP、HAP 规范和指南。当所使用的抗 MP 药物对混合感染的细菌也敏感时，尤其是使用喹诺酮类药物，一般不建议额外再加用其他抗菌药物。

②抗病毒治疗

混合腺病毒感染时，可应用 IVIG 治疗，是否应用西多福韦根据药物可及性、免疫功能状态以及病情决定。合并流感时，可应用抗流感药物。混合鼻病毒和呼吸道合胞病毒（RSV）等感染，可对症治疗。

③抗真菌治疗

原发性免疫功能缺陷患儿、病程长且长期应用大剂量糖皮质激素、气管插管等患儿，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情较轻或氟康唑敏感者首选氟康唑，病情较重或氟康唑耐药者可应用卡泊芬净、伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）。肺曲霉感染采用伏立康唑或两性霉素B（含脂质体）治疗。

小结

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会《儿童肺炎支原体肺炎诊治指南（2023年版）》