ACOG指南：妊娠及产后重症高血压急性发作的紧急处理

摘要：孕妇和产褥期妇女都可能突然发作严重收缩期或/和舒张期高血压。有证据表明，采用标准化、循证医学的临床指南治疗子痫前期或子痫能够减少孕产妇不良结局发生率。当病人出现高血压急症时，个人和机构应该有迅速启动药物治疗的恰当机制。高血压急症控制后，母儿健康状况需要完整详细的评估，后续的药物治疗和恰当的分娩时机是诸多考虑因素之一。

恰当及时的避免和处理严重收缩期和舒张期高血压是子痫前期和子痫妇女风险降低和安全临床结局的保证[1]。在美国将标准化医嘱套餐整合到日常诊疗中也是一个挑战。越来越多的证据表明，标准化治疗可以改善病人的结局[2]。已经证明，采用标准化的循证医学临床指南处理子痫前期和子痫患者能够减少孕产妇不良事件的发生率[3,4]。随着英国妊娠高血压疾病指南的发布，子痫前期与子痫妇女护理显著改善；由于大脑与呼吸系统并发症减少，孕产妇死亡率明显下降[5,6]。当病人出现高血压急症时，个人和机构应该有迅速启动药物治疗的恰当机制[7]。核查单可能是促进该过程实施的一个简单有效的工具。本文修订了514号委员会意见，即“子痫前期或子痫重症高血压急性发作的紧急处理”，主要是包括硝苯地平在内的针对妊娠期和产褥期急性发作重症高血压的一线治疗方法。

妊娠期或产褥期妇女可突然发作严重的收缩期（≥160mmHg） 和/或舒张期（≥110mmHg）高血压。无明确慢性高血压的妇女在妊娠后期可能会突发严重的高血压(例如子痫前期、妊娠期高血压、或者HELLP综合征)，慢性高血压妇女也可能并发子痫前期，出现急剧恶化、难以控制的严重高血压。急性重症高血压是指采用标准方法准确测量，持续时间15min及以上则认为是高血压急症。众所周知，严重高血压会导致中枢神经系统的损伤。英国最近的机密调查表明在2003-2005年期间2/3的孕产妇死亡原因是脑出血或脑梗塞[5]。与舒张期高血压或相对于基线水平的平均动脉压增加比较，收缩期高血压可能是脑损伤或者脑梗塞最重要的预测因子。在一个包含28例严重子痫前期和中风妇女的系列病例研究中，在出血性中风前仅有1位妇女没有出现严重的收缩期高血压，其中54%死亡；在中风前数小时中，只有13%的孕妇出现了严重的舒张期高血压[8]。在非孕成年患者中，严重收缩期高血压与脑出血也有相似的关联[9]。因此，收缩期血压（SBP）在160mmHg或以上成为妊娠期或产褥期妇女严重高血压的定义之一[10]。

妊娠期或产褥期妇女严重收缩期和/或舒张期高血压急性发作需要降压治疗。治疗目标并非正常血压，而是将血压控制在140-150 /90-100mmHg范围之内，防止患者反复、长时间持续暴露于收缩期高血压从而导致脑血管自主调节功能丧失。在这种情况下，即使情况危急，分娩前也要稳定孕妇血压[11]。突发严重高血压一经门诊诊断，应立即收入院治疗。如果需要转诊到三级医学中心(如早发严重子痫前期)，转运前血压应该平稳，并酌情采取硫酸镁等其他措施。气管插管是严重高血压的另一个危险因素，众所周知，这项操作有可能引起血压严重升高而需要紧急干预[11]。在没有采取消除或最小化插管诱导的高血压反应的措施，绝不进行全麻诱导和插管。治疗急性发作严重高血压需要医护人员严密监测母婴状况，即使存在少尿，也需要合理液体管理。血压稳定后，医护团队需要严密监测血压，必要时启动维持治疗。

推荐的治疗规范

一线治疗

长期以来，静脉注射拉贝洛尔和肼苯哒嗪被用于妊娠期和产褥期妇女急性发作严重高血压的一线药物。尽管钙离子通道拮抗剂用于这种临床状况的报道较少，但是现有证据提示，口服硝苯地平可以考虑作为一线治疗药物[12-15]。 有研究表明，口服硝苯地平的妇女比静脉注射拉贝洛尔或肼苯哒嗪血压降低更快，尿量显著增多[12-15]。同时使用硝苯地平和硫酸镁的神经肌肉阻断以及严重低血压的顾虑并没有被大样本回顾性研究证实[17] 。但两种药物都是钙拮抗剂，建议在严密监测下使用。

患者并非对所有药物敏感。硫酸镁不建议作为降压药物，但仍可用于预防严重子痫前期抽搐发作和控制子痫抽搐。图1、2、3分别概括了拉贝洛尔、肼苯哒嗪、和硝苯地平用于妊娠期和产褥期子痫前期或子痫妇女急性发作、严重高血压的初始治疗方案[12-14,16,18]。注意这些治疗方法中推荐的剂量间隔是不同的，反映了不同药物药代动力学的差异。尽管三种药物治疗都可用于妊娠期高血压急症，但每种药物副作用不同。肼苯哒嗪胃肠外给药增加母体低血压风险（SBP≤ 90mmHg) [19]。拉贝洛尔胃肠外给药可导致胎儿心动过缓，避免用于哮喘、心脏病、和充血性心力衰竭妇女[20,21]。硝苯地平与母体心率增加和过度低血压有关[12]。拉贝洛尔或肼苯哒嗪对于脐血流没有显著影响[22]，两种药物的母体和围产儿结局相似[15]。同样，硝苯地平治疗严重妊娠高血压疾病时，子宫胎盘血流和胎心变化也不明显[23-25]。

如果急性发作严重高血压需要紧急治疗而静脉通路尚未建立，可给予拉贝洛尔200mg口服，观察30min，改善不理想可重复治疗[6]。在这种情况下，静脉通道开放后，也可口服硝苯地平。

二线治疗

在极少数情况下，静脉注射拉贝洛尔、肼苯哒嗪或口服硝苯地平不能控制急性发作严重高血压，继续按照图1-3所列出的医嘱套餐合理治疗，建议麻醉医生、母胎医学专科医生、重症监护医生进行紧急会诊并讨论二线干预措施，如使用微量泵泵入拉贝洛尔或尼卡地平[26-28]。

极重症高血压时可考虑应用硝普钠，治疗时间应尽可能短，这是由于氰化物以及硫氰酸盐具有母体、胎儿和新生儿毒性，并可能增加颅内压，加重母体脑水肿[18]。高血压急症一经控制，需要全面、详细评估母胎情况，在诸多考虑因素中，后续药物治疗和恰当分娩时机是必不可少的。