心电图检查是胸痛患者必不可少的初筛手段之一，今天介绍的这则病例，是一位夜间发生胸痛的患者，伴有ST段上斜型压低，到底是不是急性心肌缺血？
病例介绍
■ 现病史：患者男性，50岁，因无明显诱因于睡梦中出现胸骨后闷痛而惊醒，被紧急送往医院。
■ 个人史及家族史：吸烟史。
■ 入院后检查结果：
图1：入院心电图
入院查心电图所见：
I、II、V3-V6导联中可见ST段上斜型压低，
aVL导联可见ST段下斜型压低和T波倒置，
aVR导联可见ST段抬高。
图2：患者各项血化验结果
床边超声：
左室中度向心性肥厚和左室扩大，
左室射血分数（LVEF）为40%，
远端前外侧部和心尖部重度节段性运动减退，
主动脉轻度狭窄。
那么，问题来了！
ST段上斜型压低，能诊断心肌缺血？
01
ST段上斜型压低，是个有“故事”的心电图
11年前，在荷兰鹿特丹心内科工作的De Winter，在《新英格兰医学杂志（NEJM）》发表了一篇文章，初次描述了左前降支完全闭塞时心电图不表现为ST段抬高，而是表现为特殊的ST段上斜型压低伴有T波高尖，即De Winter ST-T改变。
表现
主要表现：
V1-6 导联ST段上斜型压低≥0.1 mV，且T波高尖并对称；
次要表现：
aVR导联J点抬高0.2-2 mV，下壁导联ST段中度压低，且QRS波时限正常或轻度延长。
图3：De Winter ST-T改变
02
这种ST段改变，心肌缺血可能大吗？
回到今天的病例，是不是有De Winter “同款”的意思？
但是，这种ST段改变，诊断心肌缺血靠谱吗？
为此，研究人员用心肌灌注成像和冠状动脉造影两种方式，分别对心电图的形态变化进行了比较，他们发现在ST段上斜型压低组中，28%的患者有冠脉三支病变，61.5%的患者有双支病变，10.6%的患者有单支病变。
表1:心电图ST段的形态变化与冠脉血管病变的比较
在ST段上斜型压低组中，20.5%的患者出现大面积可逆缺血，而33.5%的患者出现中度缺血，22%的患者出现小面积缺血，24%的患者没有出现可逆缺血。
表2:心电图ST段的形态变化与可逆缺血面积的比较
03
碰上了，怎么鉴别诊断呢？
▌ ST段上斜型压低 VS 急性心梗超急性期：
超急性期心电图改变：胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽。它是冠状动脉闭塞的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变为STEMI（如图7）。
图7: 急性心肌梗死超急性期的心电图改变
De Winter ST-T改变：不但有T波高尖改变，还伴有ST段上斜型压低，且这种改变一般不会动态演变，可直接发展为透壁性心肌梗死。
▌ ST段上斜型压低 VS 心动过速：
心动过速：平板运动试验时，常常出现ST段上斜型压低 ，目前认为与心房复极有关，且不存在心肌缺血。
最简单、重要的鉴别点：
De Winter ST-T改变在心率并不增快的时候出现。
04
回到病例，如何治疗？
给予阿司匹林、肝素、美托洛尔后，患者症状缓解，血流动力学尚稳定；术者并未根据急性冠脉综合征（ST段抬高型心肌梗死）的治疗方案对该患者进行急诊冠脉造影；
在择期的冠脉造影（图3）中发现，该患者的左回旋支（LCX）与钝缘支（OM）分叉处可见一血栓性斑块形成的充盈缺损（白色箭头），向后降支（PD）延伸，遂于该处植入支架一枚，PCI术后由于斑块进入LCX远端动脉，导致LCX远端和PD闭塞（黑色箭头）。
血管内超声显像（IVUS）（图c）： PCI术前显示有大面积无回声区斑块和高回声区皮瓣。这与斑块破裂导致剥离和血栓形成是一致的。与正常节段相比，斑块破裂部位的管腔明显狭窄。
PCI术后第二天复查肌钙蛋白I上升至121.91ng/ml，复查心超可见心脏基底部和中下段无运动，未见LVEF恶化；
该病例中的心电图表现被术者忽视而误诊为可逆性心肌缺血，从而导致再灌注时间明显延迟，虽然进行了择期的血运重建，但仍然产生了不良的预后。
因此，临床医生必须提高警惕，尽早识别De Winter的ST-T改变, 且须熟知这种心电图改变可能是由于LAD/LCX部分或完全闭塞而引起的心肌缺血，一旦发现必须立即行急诊冠脉造影及有效的再灌注治疗，及时开通梗死相关动脉，挽救濒死的心肌！
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
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