问诊分析：难道真是我落伍了？27岁年轻女性多发结节，外科医生里只有我建议她随访！

网络咨询病例：

前言：我常说目前肺结节的诊断与治疗非常混乱，主要表现在一是什么时候该手术，什么时候该随访；二是手术怎么做，楔形切除、段切还是肺叶切？不同的医生理解和把握都可不同。因为没有可操作性的规范或共识。磨玻璃结节最后病理如果确实是早期肺癌（包括原位癌或微浸润性腺癌，以及部分不典型增生），那么按肺癌诊疗指南处理，而最主要的问题是指南对传统肺癌与磨玻璃结节肺癌没有区分，所以乱象由此而生。今天分享的这个病例是前几天问诊的，年仅27岁的女性，检查发现两肺多发结节1周左右，服左氧氟沙星后复查没有吸收好转（间隔时间也太短了）。某地看了多家医院的医生，说胸外科医生都建议她手术。我们来看看她的影像，以及为什么我不建议近期手术。

基本信息：

女 27岁

疾病描述：

12月27号ct报告显示有磨玻璃影，医生以为是新冠肺炎。挂抗生素五天后， 1月2号ct复查示磨玻璃结节7mm。请问是否需要立即手术 恶性可能是否大？我这个好像是混磨 而且多发，我目前还没结婚，27周岁。 能不能帮我看看片子， 分析一下我的结节是否需要立刻手术 。

疾病：

肺部磨玻璃结节。

希望获得的帮助：

是否需要立即手术？恶性可能是否大？ 术后是否会复发？

影像展示与分析：

病灶1：左上叶胸膜下微小淡磨玻璃影，考虑局部少许慢性炎或伴肺泡上皮增生可能性大。可常规年度体检复查。

病灶2：左上叶微小偏实性结节，轮廓较清，密度显高。

上图密度更倾向实性。

边缘区域界限欠清。

病灶基本上是纤维增生结节或小的淋巴结也有可能，不太可能是肿瘤性质的东西。没有风险，能常规年度复查。

病灶3：右上叶微小很淡的磨玻璃结节，整体模糊，过小过淡，没有风险，能常规年度随访复查。

病灶4：右下叶微小淡磨玻璃影，轮廓显模糊，界限也不太清楚。考虑局部肺泡上皮增生可能，没有风险，能安全年度复查随访。

病灶5：右下叶磨玻璃结节，轮廓与瘤肺边界清，密度稍不均，有微血管进入，考虑肿瘤范畴的结节，大概以不典型增生或原位癌可能性大。

病灶中间含小的空泡征，也有微血管进入，恶性是恶性范畴的。由于没有实性成分，最坏是原位癌可能。

病灶部分边缘欠平整，有血管贴壁的样子，整体轮廓与瘤肺边界清。恶性范畴。

病灶边缘情况。

此灶是肿瘤范畴的，但以不典型增生或原位癌可能性大，近期没有风险，能安全年度或半年随访复查。抗炎治疗5天马上复查CT间隔时间太短，没有临床价值的。

病灶6：右中叶磨玻璃结节，有血管进入，有胸膜间隙征，轮廓较清。

病灶邻近胸膜略有密度增高（蓝色箭头）；有明显微血管进入（桔色箭头）；边界与轮廓清。考虑是肿瘤范畴的，不典型增生可能性较大，但因存在微血管征，有时也可能会是微浸润性腺癌，但从病灶的密度来看，没有实性成分，仍是纯磨，风险是不高的，能半年随访复查。

病灶密度较低，此层面有点偏长条状。

上图是边缘区

矢状位见病灶有微小血管进入以及整体轮廓较清，密度不均匀，但仍未见明显实性成分。

此灶考虑是肿瘤范畴的，但目前风险并不算高。能随访。当然一定要开刀，也不算错，但这种病灶可能多年也不一定进展，在能定期复查关注的前提下，有明显进展再处理也一样的效果。何况多发的结节，年轻，以后还再新长的可能性仍然很大的。

我的回复：

绿色圈起来的密度高微小，考虑良性小结节；粉色圈起来的病灶，瘤肺边界清，纯磨玻璃结节，以原位癌或不典型增生可能性大，但近期没什么危险，可年度复查随访，有变化时局部切除就可以；黄色圈起来的密度更低更小，但也像磨玻璃微小结节，可能是局灶少许慢性炎或伴肺泡上皮增生，风险比粉色圈起来的更低。中叶这红色圈起来的像不典型增生些，但由于有微血管进入，有时候微浸润性腺癌也会这样的表现，不过因为没有实性成分，近期风险也不大的，总体可半年到一年复查随访。个人建议先半年复查下，之后看病灶有无变化再决定随访间隔，不着急手术。

交流情况：

某地的胸外科医生都建议手术，而我是唯一建议随访的外科医生，有时候怀疑是不是我真的错了？应该随大流更好一些吗？

感悟：

但我总觉得，磨玻璃为表现的早期肺癌要与传统实性肺癌区分对待，最好能出台专门针对磨玻璃结节为表现的早期肺癌的指南，而且要细化的，具有可操作性的意见，才能统一思想、统一行动，而不是医生各自为政、患者无所适从。再重复一遍，磨玻璃结节考虑是肺癌，为什么仍建议随访：1、磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；2、早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；3、磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决）；4、推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，而治疗效果是一样的；5、多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。