疼痛学中级考试复习-体格检查

01 颈部

活动范围颈椎前屈与后伸各为35°~45°，左、右侧屈各为45°，左、右旋转各为60°~80°。在以上运动中,屈伸动作主要由下段颈椎完成,侧屈动作主要由中段颈椎完成,旋转动作主要由寰枢关节完成，点头动作主要由寰枕关节完成。

特殊试验

• 椎间孔挤压试验(crushing test of intervertebral foramen，Spurlingtest):患者坐位,头微向患侧弯曲，检查者立于患者的后方,用手按住患者头顶部缓慢向下压，若患侧上肢放射痛、麻木即为阳性,多见于颈椎间盘突出挤压刺激颈神经根。
• 臂丛神经牵拉试验(Lasegue sign或Ierntest):让患者颈部前屈,检查者一手放于患者头部,另一手握住患者同侧腕部,呈反方向牵拉,若患者出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患者患肢做内旋动作，称为Lasegue或Eastern加强试验，阳性多见于颈椎病。
• 压顶试验(Jackson test):患者坐位,检查者立于其后方,在患者头中立、后仰位时分别按压其头顶,若患侧上肢有放射痛、麻木即为阳性,见于神经根型颈椎病。
• 引颈试验:也称为颏部拔伸试验。患者坐位，检查者用双手分别托住其下颏及枕部，用力向上做颏部牵引,使椎间孔增大。若患者自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻,或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性，多见于颈椎病，可作为颈部牵引治疗的指征之一。

02 肩及上肢

• 肩关节运动范围盂肱关节前屈70°~90°后伸40°外展90°内收20°~40°肩胛带复合功能，上举160°~180°，并可以做360°旋转。

特殊试验

• 杜加征(Dugas sign):也称搭肩试验。让患者将手搭于对侧肩上，如果肘部不能接触胸前壁,则为阳性,见于肩周炎和肩关节脱位。
• 雅格逊征(Yergasonsign):也称肱二头肌抗阻试验。患者取屈肘位，后旋前臂并克服医师给予的阻力,若肱骨结节间沟出现疼痛即为阳性,见于肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎。
• 密勒征(Millsign):也称腕伸肌紧张试验。检查者一手握住患者肘关节上方,另一手握住患者腕部,让患者屈腕屈肘，前臂旋前，被动缓慢伸直肘关节，若肱骨外上髁处出现剧痛，即为阳性,见于网球肘或伸肌腱扭伤。
• 肌紧张试验:让患者握住检查者的手指(示指至小指),强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力相对抗,若肱骨内上髁部剧痛则为阳性,多见于骨内上髁炎。
• 指收试验:将拇指屈曲内收包在掌心中,其余四指呈握拳状压住拇指,使腕关节向尺侧偏歪,若桡骨茎突处疼痛即为阳性,见于桡骨茎突腱鞘炎。

03 腰、骶、臀部检查

• 腰椎活动范围 正常前屈90°后伸35°侧屈、侧旋均为30°。
• 梨状肌紧张试验;一手按住骶部,另一手握住踝部(屈膝90°)向外推小腿,若出现臀及下肢疼痛则为阳性，多见于梨状肌综合征。
• 股神经紧张试验:检查者一手固定俯卧位患者的盆骨,另一手握踝，上托大腿后伸(膝关节伸或屈)，如出现大腿前方放射痛，即为阳性，表示股神经根(L2-4发出)有受激惹可能。
• 伸腰试验:患者两下肢伸直,检查者固定其两小腿，让患者双手抱住枕部，自觉腰痛即为阳性，可能为腰椎间关节或腰肌有病变。由于骨盆已固定，故骶髂关节病变不会引起本试验阳性。
• 腰大肌挛缩试验:又称过伸试验。患肢屈膝90°,检查者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸,若骨盆随之抬起为阳性,见于腰大肌脓肿及早期髋关节结核等。
• 跟腱反射:屈膝90°医师左手压住足底前端稍下压，叩击跟腱处，出现腓肠肌收缩。足向跖面屈曲反应。根据跖屈活动度大小，分别记为(+)为减弱。(++)为正常，(+++)为活跃.(++++)为亢进(-)为消失。
• 屈颈试验:即索特-霍尔(Soto-Hall)征，患者主动或被动低头屈颈，抵达胸壁时，使脊髓上升1~2cm并向上牵拉神经根及硬膜囊。在腰骶神经根有病变时，如腰椎间盘突出症等，会向大腿后产生放射痛，甚至屈患侧下肢，即为阳性。如果突出物在神经根内侧，该试验也可为阴性。
• 直腿抬高试验(Lasegue sign)患者两下肢伸直，检查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举,若上举达不到正常高度(70°~90°),并出现腰痛和同侧下肢放射痛，为阳性，多见于腰椎间盘突出症。
• 直腿抬高加强试验:也称背屈踝试验或布瑞嘎(Bragard)附加试验。在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿抬高的度数，突然将足背伸，引起剧烈放射痛为阳性。此试验可用来区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节囊部紧张所造成的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张,对小腿以上的肌筋膜无影响。
• 仰卧挺腹试验;患者两上肢置于胸前或腹部,以枕及两足跟为支点，挺腹，使腰背离床,如出现腰痛，并向患侧下肢放射为阳性。如无疼痛，可深吸气后屏气30秒，若患肢出现放射痛为阳性。该试验系借助增加腹内压力而增加椎管压力，刺激病变神经根引起腰腿痛，见于椎间盘突出症。
• 梨状肌紧张试验(内旋髋试验);患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射即为阳性说明L4和(或)L5神经根损伤。
• 骨盆分离及挤压试验:检查者双手压在患者双侧骼前上棘处，向内挤压或向外分离骨盆或在耻骨联合处轻轻向后按压。若骨盆某处出现疼痛，说明该处有骨折。如骶骼关节疾患，可在腰部出现疼痛，但腰椎间关节疾患不出现疼痛。
• “4”字试验(盘腿试验):患者健侧下肢伸直,患侧屈膝90°,髋外展,患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压患者对侧髂骨,另一手下压患者膝部,若下压受限,髋关节痛则为阳性，见于体关节病变(因此时股骨头完全挤入髋臼，髋关节腔容积最小)。若骶髂部疼痛，则回能为骶髂关节病变,若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。
• 膝腱反射:双膝屈曲弓起,被检测腘部置于另一侧膝上用叩诊锤叩击检查侧髌韧带,小腿上跷，根据跷起幅度标出膝反射情况，幅度标示与跟腱反射相同。如椎间盘突出压迫神经根,则膝反射减弱或消失，但正常人也可膝反射减弱或活跃。
• 足背伸肌力和伸肌力:检查者一手尺侧缘放于患者双足背，让患者做足背伸动作。并克服检查者的阻力，测出足背伸肌肌力。检查者右手拇指、示指分别抵住双足趾，让患者伸蹲趾克服阻力，测出背伸肌肌力。
• 足趾、足背及小腿的感觉:测试足趾、足背及小腿处的感觉,两侧相比,并与上肢相比。
• 下肢病理反射:病理反射是中枢神经损害时出现的异常反射，正常人不能引出。

04 髋与下肢

髋关节运动范围:前屈130°~140°后伸10°~15°内收20°~30°外展30°~45°内旋40°~50°外旋30°~40°。

膝关节运动范围:屈曲120°~150°伸直0°或5°~10°小腿内旋10°小腿外旋20°

特殊试验

• 大腿滚动试验:又称高芬(Gauvain)征。患者仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿,使大腿向内外旋转滚动,如髋关节周围肌肉痉挛、运动受限、疼痛,即为阳性。主要用于检查髋关节炎症、结核、胫骨骨折和粗隆间骨折及股骨头缺血性坏死等。
• 欧伯(Ober)试验:又称髂胫束挛缩试验。患者侧卧,健肢在下并屈髋屈膝，检查者站在患者背后,一手固定骨盆,另一手握患肢踝部,屈膝90°,然后将髋关节外展后伸,让患肢自然下降,正常时应落在健肢后,若落在健肢前方或保持上举外展姿势,即为阳性,见于髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩。
• 浮髌试验:用于膝关节腔积液的判定。一般膝关节腔积液超过50ml则表示为阳性。方法如下:
  
  ①患者仰卧,膝关节伸直,股四头肌松弛,检查者一手虎口在髌骨上方压挤髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧,使液体流入关节腔,然后用另一只手的拇指轻轻按压髌骨中央,若感到髌骨撞击股骨髁感,为阳性。若髌骨随手指的按动而出现浮沉现象，表示积液量较多。
  
  ②患者直立时,髌上囊的积液自然流到髌骨后方，如果股四头肌松弛，髌骨自然离开股骨滑车，这时用两个拇指分别推动髂骨两侧，对比两侧感觉，如果髋骨被关节积液浮起，推动时有髌骨和服骨髁撞击感,即为阳性。
• 膝关节分离试验:又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、波勒(Bohler)征。患者仰卧,膝关节伸直,检查者一手握住患肢小腿下端,将小腿外展,另一手按住膝关节外侧,将膝向内侧推压,使内侧副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展运动即为阳性，表示内侧副韧带松弛或断裂。此检查同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙感到疼痛。用同样方法将小腿内收，可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。
• 麦克马瑞(McMurray)试验，又称半月板弹响试验、回旋研磨试验，检查半月板有无慢性损伤。因为在损伤早期均有疼痛，无法判断。本法有两个动作，各包括3种力量。

1)方法1:患者仰卧,膝关节最大屈曲,左手固定膝关节,右手握足,尽量使胫骨长轴外旋,左手在腓侧推挤使膝关节外翻,在此外旋、外翻力继续作用的同时，慢慢伸直膝关节。如果内侧有响声和疼痛,则证明内侧半月板有破裂。按上述方法做反向动作，如外侧有响声和疼痛,则证明外侧半月板有破裂,以上是麦克马瑞试验的基本检查方法。

2)方法2:患者仰卧,检查者一手握膝，放在关节间隙内侧或外侧，另一手握住小腿下端，将膝关节尽量屈曲，然后使小腿内收、外旋，同时伸直膝关节，如有弹响，说明外侧半月板可能有破裂。膝关节极度屈曲时发生弹响，考虑后角破裂，屈曲至90°时发生弹响，则为半月板中央破裂.至干前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响，但麦克马瑞认为本试验只能测知后角与中央部破裂，对前角不能测定。应注意鉴别髌骨摩擦或肌腱弹拨所发出的声响。

• 足内外翻试验:将足内翻或外翻时,如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。
• 跟骨叩击试验:检查者握拳叩击跟骨，如有疼痛说明踝关节损伤。
• 骨头挤压试验:检查者一手握患足跟部,另一手横行挤压5个跖骨头,若出现前足放射样疼痛为阳性。可能为跖痛病、跖骨痛、扁平足、莫顿(Morton)病等。