如何优化拔管

如何优化拔管

重症行者翻译组

拔管失败，定义为在移除人工气道后无法维持自主呼吸，需要在24-72小时或最多7天内重新插管，与高发病率和死亡率以及长期残疾相关。许多研究试图找出拔管失败的危险因素以防止拔管失败。然而，文献中重症监护室(ICUs)拔管失败的发生率仍然相当高，在48小时内为10%，7天内为15%。拔管失败有两个主要原因:脱机失败，即患者在没有呼吸辅助的情况下无法呼吸，或气道失败，即患者在没有人工气道的情况下无法呼吸。本文目的是在拔管前/后提供优化拔管策略的更新(图1)。

拔管前预测拔管失败原因

FREE-REA研究在一项大型多中心前瞻性内外科危重患者拔管失败队列研究中，确定了气道失败与脱机失败的危险因素。确定了潜在的危险因素:没有与气道失败和脱机失败相关的剧烈咳嗽，大量分泌物与气道失败相关，序贯器官衰竭评估(SOFA)评分≥8与脱机失败相关。

为预测脱机失败，第一个明确的方法是进行自主呼吸试验（SBT）。SBT最常见的模式是压力支持通气(PSV)和T管通气。在最近一项针对接受机械通气患者的随机试验中，30分钟PSV-SBT的拔管成功率明显高于2小时T管SBT，且没有显著增加再插管。较高的成功率与更多患者在PSV-SBT后拔管有关，这表明较低支持的SBT可以更好地让危重患者证明他们维持呼吸的能力。值得注意的是，2小时T管SBT时间很长，可能会高估拔管后的吸气努力。Thille等人最近发表的一项选择拔管失败高危患者的试验中发现，在第28天，PSV和1小时T管试验之间的无呼吸机天数方面没有差异。在肥胖患者中，T管或PSV 0和呼气末正压(PEEP) 0 cmH2O试验是拔管后吸气努力的最具代表性的试验。目前正在进行研究，以确定哪种SBT最能模拟拔管后患者的吸气努力。

在T管SBT期间使用经鼻高流量氧疗（HFNO）可能有助于提供温暖湿润的氧气。在一项单中心随机对照试验中，T管标准氧组拔管后7天内再插管率为16%，HFNO SBT组为3.9% (P = 0.05)。在SBT后让患者休息也很重要，在休息1小时内重新连接呼吸机。

第二个非常重要的一点是进行仔细的血流动力学评估。使用血管升压药物时拔管一直存在争议，直到最近的一项研究表明，使用小剂量血管升压药物(⩽0.1 μg/kg/ min)拔管是安全的，并且与较低的死亡率和较短的ICU住院时间有关。相反，使用大剂量血管升压药(> 0.1 μg/kg/min)拔管的患者与停用血管升压药后拔管的患者相比，其再插管的风险更大。允许使用小剂量血管升压药物可能有助于液体负平衡和低充盈压，以避免拔管和去除正压通气后的过负荷。因脱机后肺水肿而导致SBT失败的高危患者，其超声心动图结果与左心室过负荷及液体正平衡一致。超声心动图指导下的治疗有助于主治医生成功地为之前因脱机后肺水肿而导致SBT失败的患者拔管。

超声心动图可与膈肌及肺部超声相结合，进一步优化拔管失败试验的阳性和阴性预测值。最近的一项研究评估了双侧膈神经刺激的有效性，与标准治疗相比，并没有显示机械通气成功脱机的比例增加。然而，它显著提高了吸气压产生能力而没有重大安全问题，这表明膈肌起搏可以改善困难脱机患者的膈肌功能障碍。

为了在拔管前预测气道失败，咳嗽呼气峰流量和分泌物量的评估对于识别有气道失败风险的患者也很重要。只有在经气囊漏气试验确定的高危人群中，且在拔管前至少4小时使用类固醇，才能有效预防喘鸣和再插管。

拔管后：仍有期待

最近的一项荟萃分析显示，与常规氧疗相比，预防性无创通气(NIV)和HFNO可减少危重成人的再插管。敏感性分析显示，基线再插管风险增加的患者的影响程度最高。

有效的气道清理需要在气道分泌物的产生和清除之间取得平衡，而气道分泌物可因呼吸肌无力和上呼吸道功能障碍清除减少。在这种情况下，拔管后通过增强咳嗽技术进行物理治疗显得非常重要，即使证据水平仍然很低。

特定人群

某些特定人群是拔管失败的高危人群。

对于患有慢性阻塞性肺病和心力衰竭患者，NIV是防止拔管失败的首选治疗，且优于HFNO。

在肥胖症患者中，NIV似乎对防止再插管特别有效，目前正在进行一项针对这一特定人群的试验。

对于脑损伤患者，已经确定了拔管失败的特定危险因素：无咳嗽、无吞咽吞咽尝试）、无咽反射和神经系统状态改变（低昏迷恢复量表-修订视觉子量表、缺乏视觉追踪、格拉斯哥昏迷评分低于10）。

未来的研究需要个体化拔管期间的治疗，结合临床评估（咳嗽、体液平衡、分泌物量、吞咽、神经系统状态）、SBTs、超声和生物标志物，以适用于准确预测拔管失败特定患者群体。