Circulation：证据来了：预防二次卒中，单抗、双抗孰优孰劣？

2013年，天坛医院王拥军教授团队领衔完成的氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危患者的研究（CHANCE 研究）发表在《新英格兰医学杂志》NEJM中。这项研究确立了双抗治疗（阿司匹林加氯吡格雷）对于小卒中的短期内的预防卒中复发的效果。

然而，不同梗死类型的患者采用双重抗血小板（双抗）治疗的获益是否存在差异仍不明确。为此，2018年，王拥军教授团队再次于JAMA Neurology杂志上公布了CHANCE研究的亚组分析结果。

结果显示，根据DWI影像学结果，与影像学阴性的卒中患者相比，多灶性梗死及单灶性梗死的患者卒中的复发风险分别增加4.8与2.9倍！同时，对于多灶性卒中患者使用双抗可以将复发风险减半，而对于单灶及影像学阴性的卒中患者则差异并不明显。

进一步分析显示，氯吡格雷和阿司匹林联合治疗并不增加多灶性梗死患者中重度出血的风险。为此，该团队建议，应在使用双抗治疗前根据梗死类型对非心源性栓塞的 TIA 或小卒中的患者进行卒中复发风险的分层。伴有多灶性梗死的患者接受双抗治疗获益最为明显，且不增加中重度出血的风险。

卒中梗死的DWI示意图

 那么，3年过去了，对于复发性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者使用双抗或单抗治疗的疗效真实证据如何呢？为此，来自美国伊利诺伊大学的神经所的研究人员进行了相关的汇总，对所有比较双抗与单药治疗对复发性卒中或TIA二级预防的有效性和安全性的主要研究进行了荟萃分析。

该研究主要结果是卒中发作、TIA、急性冠状动脉综合征和各种原因的死亡的综合结果。安全结果是大出血。计算了相对风险（RR）和95%置信区间（CI）。通过I²和Cochrane's Q统计评估异质性。结果发表在最新的《循环》Circulation杂志上。

共纳入并分析了27358名患者，证据质量为中度至低度，所有比较的异质性都很低（I²≤25%）。总的来说，与单药治疗相比，双抗治疗降低了29%复发卒中（RR=0.71，95%CI=0.63-0.81）和24%复合结果的风险（RR=0.76，95%CI=0.69-0.83），但增加了117%大出血的风险（RR=2.17，95%CI=1.45-3.25）。

在亚组分析中，相对于单药治疗，≤30天的双抗治疗增加了近一倍出血的风险（RR=1.94，95%CI=1.08-3.52）。在敏感性分析中，排除阿司匹林替格瑞诺的组合后，≤30天双抗的出血风险与单药治疗相当（RR=1.42，95%CI=0.77-2.60）。然而，在亚组和敏感性分析中，与单药治疗相比，卒中复发和复合结局的风险仍然下降。

多灶性梗死卒中患者中单抗和双抗对预防卒中复发风险的比较

由此可见，与单药治疗相比，治疗时间限于30天的阿司匹林加氯吡格雷的双抗治疗降低了卒中复发和复合事件的风险，且不增加大出血的风险。

参考文献：

Trifan G, Gorelick PB, Testai FD. Efficacy and Safety of Using Dual Versus Monotherapy Antiplatelet Agents in Secondary Stroke Prevention: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Circulation. 2021 Apr 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.053782.