病例报道：右前臂肿物可能是什么？

滑膜肉瘤

      滑膜肉瘤( synovial sarcoma, SS)是一种具有间叶和上皮双相性分化的恶性肿瘤,在细胞遗传学上具有特异性的t(X;18)(p11;q11),并产生SS18(SYT)-SSX融合性基因。尽管绝大多数的滑膜肉瘤发生于大关节附近,但其组织发生与滑膜并无关系,而且部分肿瘤也可发生于人体内无滑膜的部位，如心包肺、胸膜、腹腔、肾和前列腺等处，因此严格意义上讲滑膜肉瘤并不是滑膜肿瘤，滑膜肉瘤是一种错用名称(misnomer)。滑膜肉瘤中的瘤细胞可能起自于未知的多潜能干细胞,后者可向间叶和上皮分化。曾有学者建议使用“软组织癌"或“结缔组织癌肉瘤”来代替滑膜肉瘤，但因在日常工作中滑膜肉瘤已成为习惯性用法而被广泛接受,若再采用新的诊断名称势必会引起误解或混乱。

      滑膜肉瘤较为少见，约占软组织肉瘤的5%~10%，在M. D. Anderson 6000多例的软组织肉瘤中，滑膜肉瘤占6%。 国内病例库中滑膜肉瘤约占软组织肉瘤的7.5%。

      [ ICD-O编码 ] 滑膜肉瘤

         非特指性 9040/3
         滑膜肉瘤，梭形细胞型 9041/3

         滑膜肉瘤，双相型 9043/3

【临床表现】

1.年龄和性别   滑膜肉瘤好发于15~35岁青少年, Cad-man等报道的系列中,83.6%的患者年龄在10~50岁之间,中位年龄为31.3岁。滑膜肉瘤可发生于10岁以下的儿童，文献上也有发生于新生儿的报道。滑膜肉瘤较少发生于60岁以上的老年人，所占比例不到10%，且组织学上多为差分化型,并发生于- -些不常见的部位，如肺、胸膜、躯干和头颈部等处。滑膜肉瘤以男性略多见，男:女约为1.2:1。
      2008~2016年间复旦大学附属肿瘤医院共诊断782例滑膜肉瘤,其中男性414例,女性368例,男:女为1.13:1,年龄范围为2~81岁,平均年龄和中位年龄均为36.5岁和36岁,年龄在10~40岁间者占59% ,10~50岁间者占80% ,10岁以下和60岁以上者分别占2.4%和6.9%。

2.部位   80% ~95%的病例发生于肢体，其中约50%~60%的病例发生于下肢,特别是大腿和膝关节周围，其次为足、小腿和踝部,以及髋部、臀部和腹股沟区;约15% ~ 25%的病例位于上肢,平均分布于前臂、手腕、肩、上臂、肘部和手部。发生于肢体者，肿瘤多位于关节旁软组织内，与腱膜、腱鞘和滑囊结构紧密相连。少数情况下,附着于筋膜、韧带和骨间膜，而真正发生于关节腔内者( intraartcular SS)非常少见( <5% )。除四肢外,约5% ~12%的病例发生于头颈部，多位于椎体旁，表现为咽部和喉部的孤立性肿块，其他少见的部位还包括面颊部、耳后、颌下、软腭、舌、颞下窝、上颌窦、扁桃体、头皮和涎腺等，位于这些特殊部位的滑膜肉瘤容易被误诊其他肿瘤,如肉瘤样癌或恶性周围神经鞘膜瘤等。5%~10%的病例位于躯干,包括胸壁、胸膜、心包、纵隔、腹壁、腹腔、盆腔和腹膜后，其中一些病例可发生囊性变。位于这些部位的滑膜肉瘤常需经分子遗传学证实，另<5%的病例可发生于实质脏器，如心脏、肺、肾脏、前列腺、食管、胃和小肠等，偶可发生于皮肤、外阴、阴茎、血管内( intravascular SS)、周围神经内( intranerual SS)、骨内和中枢神经系统等部位，也常需经分子遗传学证实。尽管发生于I型神经纤维瘤病的神经纤维瘤可恶变为恶性周围神经鞘膜，但滑膜肉瘤偶也可发生于I型神经纤维瘤病(NF1)患者，即发生于I型神经纤维瘤病的梭形细胞肉瘤不一定全部都是恶性周围神经鞘膜瘤。

      复旦大学附属肿瘤医院诊断的782例滑膜肉瘤中，位于四肢或四肢带者509例,占65%。位于下肢/下肢带和上肢/上肢带者分别占总数的49%和16%，其次为头颈部和肺胸区。

3.症状和体征      临床上起病隐匿,多表现为深部软组织内缓慢性生长的肿块,术前病程多为2~4年,有长达20年者,可伴有或不伴有疼痛或触痛。一些位于特殊部位的病例可表现出相应的症状，如位于咽喉部者,可表现为吞咽和呼吸困难或声音嘶哑等。病程较长的病例常被误诊为良性疾患，如关节炎、滑膜炎或滑囊炎等。位于手、足或腕部的病例,如肿瘤较小时,可被误诊为腱鞘囊肿或良性病变。少数发生囊性变的病例还可被误诊为滑膜囊肿、淋巴管瘤或甲状舌管囊肿等疾病。 这些情形均可延误诊断和治疗。部分患者可有程度不等的外伤史，另有一些患者曾有金属植人史，或曾接受过放射治疗。

【影像学】

      不具特征性，主要表现为大关节附近软组织肿块影,也可分布于咽、胸膜和心包膜等处。CT显示，肿块呈圆形、卵圆形或呈程度不等的分叶状,中等密度或软组织密度。约15%~30%的病例可显示钙化,在大多数病例呈细致的点彩状，部分病例可有明显的钙化。临床上对一个位于大关节附近并伴有钙化的软组织肿瘤，要考虑有滑膜肉瘤的可能。MRI有助于确定肿瘤所处的具体部位及其范围，对临床分期有很大帮助，并有助于发现多结节性的病变或肿瘤内一些异质性的改变,如出血、坏死、有液平面或有间隔等。体积较小的肿瘤T1WI常显示为均质性,信号强度与邻近的肌肉相似，体积较大的肿瘤因常伴有出血和坏死而显示为异质性,中等信号强度。滑膜肉瘤在T2WI影像上呈高信号,与脂肪组织相似或高于脂肪组织。约有1/3 的滑膜肉瘤在T2WI上显示高、中、低混杂的三信号模式( triple signal pattern) :①高信号，因肿瘤内含有液体并伴有囊性变,可有液平面；②与肌肉组织相似的中等信号;③类似纤维组织的略低信号。因滑膜肉瘤可以缓慢性生长,肿瘤体积可较小(如<5cm)，且部分病例可以有清楚的周界，故影像学上可被误诊为良性病变。

     【大体形态】

      临床上呈缓慢性生长的病例,其肿瘤周界多较清晰，可被覆纤维性假包膜，另一些病例则呈浸润性生长。术中见肿瘤多紧密附着于邻近的腱、腱鞘或关节囊的外壁,呈实性结节状,少数病例可呈囊状。位于肢体末端(手足)者体积多较小，其直径可小于1cm；位于肢体近端者(如大腿、臀、膝、肩和肘),直径通常为3~ 10cm,大者可达15cm或20cm。切面呈灰白色或灰红色,鱼肉样，分化较差者可见坏死。伴有钙化或骨化的病例取材时可有砂砾感。

      【组织形态】

      分为双相型(biphasie type)、梭形细胞型(spindle cell type)、单相上皮型(nmonoophasie epithelial type) 和差分化型( porly diferentiated type)四种亚型,以梭形细胞型最常见，其次为双相型。差分化型和单相上皮型均十分少见，均需经分子遗传学检测证实。

      1.双相型滑膜肉瘤   约占滑膜肉瘤的20%~30%,由比例不等的上皮样细胞和梭形细胞组成，上皮样细胞和梭形细胞之间可有移形。上皮样细胞呈立方形或高柱状，细胞核较大，呈圆形或卵圆形,染色质细致或呈空泡状,胞质丰富,可呈嗜伊红色、淡染或透亮状,胞界清晰。上皮样细胞常形成腺样结构,腺腔内可见嗜伊红色的分泌样物质，PAS染色可呈阳性，腔内也可无分泌物。上皮样细胞还呈实性条束状梁状或巢团状排列。上皮样细胞和梭形细胞之间可以分界清晰,也可以分界不清或有移行。少数病例中，上皮样瘤细胞还可呈透明样。网状纤维染色多能清晰显示肿瘤内的上皮样成分。上皮样细胞也还可形成乳头状结构，其轴心为梭形瘤细胞，而非纤维结缔组织。约1%的病例中，上皮样细胞可伴有鳞状化生,并可有角化。另在部分病例中,特别是在病变的边缘,可见囊腔样结构,囊壁内衬立方形或扁平的上皮样细胞,可被误认为是滑囊结构，并进而认定肿瘤起自于滑膜。梭形细胞在形态上基本一致，梭形或胖梭形，核呈梭形或卵圆形，核深染核仁不明显，或染色质细致可见小核仁,胞质少而不清晰。梭形细胞多呈条束状、交织状或漩涡状排列，也可呈条束状，核分裂象一般较少见,除非是在分化较差的肿瘤内,后者的核分裂象常超过2个/10HPF。梭形细胞的密度可以不均匀,可呈疏密交替状分布间质内还可含有多少不等的胶原纤维。20%~30%的病例中还可见钙化或骨化，对滑膜肉瘤的诊断具有提示性作用。钙化较为广泛时,也称钙化性滑膜肉瘤(eal-eifying synovial sarcoma) ，提示预后较好。需要注意的是,有时大片的钙化灶可掩盖肿瘤性组织，导致漏诊或误诊。滑膜肉瘤偶可有软骨化生，但多邻近钙化或骨化灶。部分病例中还可见到肥大细胞,可通过Giemsa染色或CD117标记显示,对滑膜肉瘤的诊断有一定的提示作用。双相型滑膜肉瘤中可含有分化较为原始的区域，类似骨外尤因肉瘤。

      2.梭形细胞型滑膜肉瘤  以往也称单相纤维型滑膜肉瘤( monophasic fibrous tpe),是滑膜肉瘤中最常见的中一种类型，也是最容易被误诊的一种类型，约占滑膜肉瘤的50%~60%。梭形细胞型滑膜肉瘤主要由交织短条束状或漩涡状排列的梭形纤维母细胞样细胞组成，瘤细胞也可呈长条束状、鱼骨样或人字形排列，类似纤维肉瘤。核分裂象因病例而异，可以很少见到，一般来说，在分化较差的肿瘤内，核分裂象易见，可超过15个/10HPF。在梭形瘤细胞之间有时可见散在的肥大细胞，Giemsa染色或CD117标记可清晰显示，对滑膜肉瘤的诊断具有提示意义。部分病例内于梭形瘤细胞之间可见多少不等的胶原纤维，主要见于伴有玻璃样变性的滑膜肉瘤钙化性滑膜肉瘤以及经放疗后的复发性病例。梭形细胞的密度可不均匀,可呈疏密交替状分布,易被误诊为恶性周围神经鞘膜瘤。少数病例内，间质伴有明显的黏液样变性，也称黏液样滑膜肉瘤。血管在各病例之间多少不等，部分病例内可呈血管外皮瘤样，特别是分化较差的肿瘤中，对滑膜肉瘤的诊断具有一定的提示性作用。少数病例可呈囊状，瘤细胞位于增厚的囊壁内，易被漏诊或误诊为滑膜囊肿或淋巴管瘤等良性病变。大多数的梭形细胞型滑膜肉瘤经广泛取材后多能找到灶性的上皮样区域，表现为小巢状或小团块状的上皮样细胞，胞质淡染或呈嗜伊红色,核与邻近梭形细胞的核相似，这部分细胞往往可表达上皮性标记物，严格意义上属于双相型滑膜肉瘤。完全由梭形细胞组成的病例与其他类型的梭形细胞肉瘤(如纤维肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤或恶性孤立性纤维性肿瘤等)在光镜下难以鉴别。此外，梭形细胞型滑膜肉瘤中也可含有分化较差的区域,常需借助于免疫组化标记和分子遗传学检测。

      3.单相上皮型   罕见， 在滑膜肉瘤中的比例<5% ,主要由腺样排列的上皮样细胞组成，形态上类似腺癌，经广泛取材和切片后,常能在局部区域见到梭形瘤细胞成分，但也有纯上皮而不见梭形细胞成分者。此型也常需经分子遗传学证实。

      4.差分化型   约62%的滑膜肉瘤内可出现分化较差的区域。差分化区域在肿瘤内所占的比例多少不等，可为局灶性,也可占到肿瘤的20%以上,有的病例可达90% ,后者比较少见,约占滑膜肉瘤的10%~15%。因差分化型滑膜肉瘤具有更高的侵袭性和转移率，故识别此型滑膜肉瘤有着实际性意义。组织学上，差分化滑膜肉瘤又包括三种形态学亚型，分别由分化差的小圆形细胞、大圆形细胞和高度恶性的胖梭形细胞组成，另在少数病例中,瘤细胞还可呈横纹肌样(rhabdoid-like)形态。三种亚型的瘤细胞均具有明显的异型性，核分裂象易见，可超过15个/10HPF,可见血管外皮瘤样结构，并常伴有坏死，易被误诊为骨外尤因肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤、纤维肉瘤和恶性肾外横纹肌样瘤等其他各种类型的软组织肉瘤。

【免疫组化】

     双相型滑膜肉瘤中的上皮样细胞表达AE1/AE3、CAM5.2、EMA、CK7和CK19和vimentin，伴有角化者尚可表达CK10。上皮样细胞还可表达E-cadherin、BerEP4、基质金属蛋白酶-2 ( matrix malloproteinase-2 , MMP-2)和MUC4。

      双相型滑膜肉瘤和梭形细胞型滑膜肉瘤中的梭形细胞表达AE1/AE3 ,CAM5. 2 EMA、CK7和CK19,表达的程度和强度因病例而异常，常为灶性表达,其中EMA的阳性率高于细胞角蛋白。除上皮性标记外，梭形细胞还表达vimentin、bcl-2和CD99。约30%的病例还可表达S-100蛋白(定位于胞质和胞核)。易被误诊为恶性周围神经鞘膜瘤。62%的病例尚可表达CD99,其中上皮样细胞定位于胞质，梭形细胞定位于胞膜。滑膜肉瘤一般不表达CD34,也不表达desmin，少数病例可灶性表达a-SMA和MSA。新近报道显示,瘤细胞可表达calponin和h-CALD,其中cealponin对滑膜肉瘤的诊断具有一定的价值。此外，滑膜肉瘤还可表达某些间皮性标记，如双相型滑膜肉瘤中的上皮样细胞可表达HBME1，70%的滑膜肉瘤可表达calretinin，特别是双相型中的梭形细胞单相纤维型和差分化型,易与恶性间皮瘤相混淆。滑膜肉瘤不表达凝血调节素( thrombomodulin,CD141)和WT1。新近报道显示,WNT信号通路上的核转录因子TLE1(tasducin-likeenhancerof split 1)可作为滑膜肉瘤的诊断性标记，敏感性较高，但特异性差，我们并不采用。此外,滑膜肉瘤可表达INI1，尤其是差分化型滑膜肉瘤。肿瘤间质内的肥大细胞可通过CD117标记显示。另新近报道显示，滑膜肉瘤可表达NY-ES0-1(49% )，对滑膜肉瘤的诊断和鉴别诊断有一定的价值。

      【超微结构】

      双相型滑膜肉瘤中含有上皮样细胞、梭形细胞和介于两者之间的移形细胞。上皮样细胞类似腺癌细胞，细胞核呈卵圆形，核周边可见纤细、致密的染色质，胞质丰富,内含线粒体高尔基复合体、少量位于核旁的中间丝溶酶体、滑面和粗面内质网。在伴有鳞状化生的细胞内，还可见到张力丝。上皮样细胞聚集成簇状或排列成腺样结构，细胞的腺腔面可见微绒毛或绒毛样伪足,细胞之间由连接复合体、粘着小带或桥粒祥结构相连,腺样结构的周围有一层连续的基底板与梭形细胞分隔开。梭形细胞类似纤维母细胞,其核形不规则，染色质位于核的边缘,可见小的核仁。梭形细胞的胞质较少，内含线粒体和高尔基复合体，但粗面内质网不发达。细胞之间很少有间隙。伴有钙化的病例,在线粒体内可见针样钙化。梭形细胞型滑膜肉瘤中的梭形细胞与双相型滑膜肉瘤中的梭形细胞相似，有时可见早期的上皮性分化，如细胞间有裂隙样腔隙可见多个微绒毛和发育不佳的细胞间连接等,细胞的外围并无清晰的基底板所围绕，但有时可见到基底板的片段或凝聚的基底物质。

     【细胞遗传学】

      90%以上的病例具有t(X;18)(p11.2;q11.2)，使位于X号染色体上的SSX基因(SSX1、SSX2或SSX4)与位于18号染色体上的SS18基因(或称SYT)发生融合，产生SS18(SYT)-SSX融合性基因。SSX 基因家族包含5个成员，编码具有高同源序列的188个氨基酸。SS18基因编码分子量为55KDa的蛋白质(418个氨基酸)。SSX1和SSX2基因的5'部分编码的区域与Kruppel相关盒( Kppe-asociatedbox ,KRAB)的氨基酸序列40%相同，而KRAB是锌-指转录因子的转录抑制区,可抑制转录活动。SS18(SYT)与SSX1/2的融合,是由失去3’端的SS18替代SSX1/2的5'端部分，其编码的融合蛋白的氨基端为SS18编码的396个氨基酸,羧基端为残存的SSX1/2编码的78个氨基酸。在SS18(SYT)SSX融合基因中,SS18的原有QPGY域遭到截断，并失去了SSX基因中原有的KRAB域。因此,融合基因编码的产物是由SS18的转录激活区替代了SSXI或SSX2的转录抑制区,起到转录激活因子的作用，参与转录，导致靶基因的转录和表达失控。依赖于SS18(SYT)-SSX的cyclin D1的表达可能在滑膜肉瘤中的发生和进展中也起了重要的作用。滑膜肉瘤中,2/3为SS18(SYT)-SSX1，1/3为SS18(SYT)-SSX2 ,散在病例为SS18(SYT)-SSX4。约1/3左右的病例以t(X;18)(p11.2;q11.2)为唯一的染色体异常,其余病例还具有其他的一些染色体异常，如-3、+7、+8和+12，以及+2、+3、+9、-11、-14、-17、+15、+21、-22和der(22)t(17;22)(q12;q12)等。

      SS18( SYT)-SSX可通过RT-PCR检测，并可适用于石蜡组织，可作为滑膜肉瘤的分子遗传学诊断标记。应用激光显微切割显示,在上皮样细胞和梭形细胞成分中均能检测出SS18(SYT)-SSXmRNA。值得一提的是，O'Sulli-van等，在2000年曾报道75%的恶性周围神经鞘膜瘤中也能检测到SSI8(SYT)-SSXmRNA,但遭到了包括Ladanyi等在内的一些著名细胞遗传学家的强烈质疑。相关研究结果和Tamborini等人的报道均清楚地表明，在真正的MPNST中检测不到SS18(SYT)-SSX。 另一方面，Mertens等所作的细胞遗传学研究也明确显示,恶性周围神经鞘膜瘤中根本不存在t(X;18)(p11.2;q11.2)，也从细胞遗传学角度否定了0'Sllivan等人的错误观点。SS18(SYT)-SSX融合类型与滑膜肉瘤的组织学类型关系密切，表达SYT-SSX1的滑膜肉瘤多为双相型,而表达SS18(SYT)-SSX2者多为梭形细胞型。对滑膜肉瘤的进一步研究表明，SS18( SYT)的断裂点最常位于内含子10,而SSX2的断裂点位于内含子4。
      SS18(SYT)-SSX也可通过FISH检测，可采用SS18( SYT)分离探针或SS18(SYT)和SSX融合探针检测，常规工作中多采用前者。

【鉴别诊断】

双相型滑膜肉瘤比较容易诊断，但如肿瘤发生于心包、胸膜和腹腔等间皮肿瘤好发的部位时,易被误诊为恶性间皮瘤。因滑膜肉瘤也可表达包括CK5、calretinin和HBME1在内的间皮性标记，故位于这些特殊部位滑膜肉瘤的诊断往往需要通过分子遗传学来证实。单相上皮型滑膜肉瘤比较少见，需注意与转移性腺癌相鉴别，但经全面取材和切片后，多能找到梭形细胞区域。单相上皮型滑膜肉瘤的诊断在排除转移性腺癌后还需经分子遗传学证实。
滑膜肉瘤的鉴别诊断主要涉及梭形细胞型和差分化型这两种亚型。

      1.梭形细胞型滑膜肉瘤的鉴别诊断
      (1)纤维肉瘤:绝大多数病例仅表达vimentin，部分病例可灶性表达actins, 所有病例均不表达AEI/AE3、CAM5.2、EMA、CK7和CK19,也不表达bcl-2。细胞遗传学分析显示2q14-22异常, FISH检测SS18(SYT)易位或RT-PCR检测SS18(SYT)-SSX融合性基因均为阴性。需要引起注意的是,发生于婴幼儿的滑膜肉瘤易被误诊为先天性或婴儿型纤维肉瘤，故在诊断先天性或婴儿型纤维肉瘤之前需除外梭形细胞型滑膜肉瘤的可能性。

      (2)恶性周围神经鞘膜瘤( MPNST):滑膜肉瘤也可以显示疏密交替，间质也可有黏液样变性,镜下有时与MPNST难以区别，可被误诊为MPNST。但总的来说，滑膜肉瘤的瘤细胞形态相对较为一致，而MPNST可显示程度不等的多形性，有时在MIPNST中可见不同核级的梭形细胞成分,即可同时含有高级别梭形细胞肉瘤区域和低级别梭形细胞区域，部分由神经纤维瘤恶变的病例中还可见神经纤维瘤区域。因高达30%的滑膜肉瘤也可表达S-100，故S-100标记不能有效地鉴别这两种肿瘤。包括细胞角蛋白在内的上皮性标记物有助于滑膜肉瘤与MPNST的鉴别诊断。新近报道显示,新的周围神经标记物SOX10在MIPNST中有程度不等的表达,而滑膜肉瘤基本不表达SOXI0,有一定的鉴别诊断价值8。另约50%左右的MIPNST失表达H3K27me3,而梭形细胞滑膜肉瘤表达H3K27me38*)。Lai 等85发现NY-ES0-1在滑膜肉瘤中有较高的表达率(76% ),而在包括MPNST、平滑肌肉瘤和SFT等在内的其他梭形细胞间叶性肿瘤内表达率低或不表达，对滑膜肉瘤的鉴别诊断有一定的意义。此外, FISH检测SS18(SYT)基因易位可有效地区分两者。滑膜肉瘤和MPNST的鉴别。
      (3)孤立性纤维性肿瘤:梭形细胞型滑膜肉瘤中的间质也可伴有胶原化，瘤细胞间可见多少不等的胶原纤维，且肿瘤内常可见到血管外皮瘤样排列结构,可被误诊为孤立性纤维性肿瘤，特别是当肿瘤发生于胸膜或肺等部位时。免疫组化标记显示两者均可表达bcl-2和CD99,但孤立性纤维性肿瘤中的瘤细胞表达CD34和STAT6,而滑膜肉瘤均为阴性，但可程度不等地表达AE1/AE3、EMA、CK7和CK19等上皮性标记。

      (4)上皮样肉瘤:因肿瘤好发于肢体，瘤细胞也可表达AEI/AE3、CAM5.2、EMA和vimentin，故有时可与滑膜肉瘤相混淆，但在组织学形态上，上皮样肉瘤中瘤细胞的多形性较滑膜肉瘤明显，除梭形细胞外，还可见多边形或圆形的瘤细胞，胞质呈深嗜伊红色,瘤细胞常呈结节状或地图状分布，结节中央常见坏死或胶原化。50%~70%的上皮样肉瘤可表达CD34 ,并可弱阳性表达ERG，且有INI1缺失，而滑膜肉瘤不表达CD34，无INI1缺失。

      (5)梭形细胞恶性黑色素瘤:形态上可类似纤维肉瘤或梭形细胞型滑膜肉瘤，但瘤细胞表达HMB45、PNL2、MelanA、S-100和SOX10。

2.差分化滑膜肉瘤的鉴别诊断

      (1)骨外尤因肉瘤(E-EWS):滑膜肉瘤中的瘤细胞也可表达CD99，但多为胞质阳性或弱阳性,而E-EWS中的CD99标记常呈膜强阳性表达。除CD99外,还可表达NKX2.2以及包括Syn等在内的部分神经内分泌标记，PAS染色有时可见胞质内含有糖原成分。E-EWS 的瘤细胞一般不表达象征上皮分化的CK7和CK19。分子遗传学检测显示, E-EWS显示EWSRI基因相关易位，而滑膜肉瘤显示SS18(SYT)基因相关易位。

      (2) CIC 肉瘤或BCOR肉瘤：有时从镜下形态上与差分化滑膜肉瘤较难区分,需依赖于分子检测相应的融合基因或相关基因易位。

      (3)差分化恶性周围神经鞘膜瘤：同梭形细胞型滑膜肉瘤与MPNST的鉴别诊断。

      (4)恶性横纹肌样瘤：瘤细胞呈强阳性表达AE1/AE3标记，并呈特征性的核旁球团状染色，INI1标记显示缺失,分子检测显示INI1突变,可与差分化滑膜肉瘤相鉴别。

      (5)其他小圆细胞性恶性肿瘤：包括分化原始的横纹肌肉瘤和恶性淋巴瘤等，主要依赖于免疫组织化学标记。

【治疗】

采取局部根治性切除，根据肿瘤的大小和所在的解剖位置，分别施行整块肌肉切除或肌群切除，尽可能采用保肢性手术。因肿瘤常位于大关节附近，难以清除，故常在术后辅以放疗。新近也有一些学者尝试辅助化疗的方法，采用的药物包括阿霉素、顺铂和异环磷酰胺等。对肺部一个或多个转移灶也可施行楔形切除或肺段切除。新近Hosaka等人的报道显示，血管生成抑制剂帕唑帕尼(pazopanib)可通过抑制PI3K-AKT通路而抑制滑膜肉瘤细胞的生长。基于NY-ESO-1的靶向治疗也在研究中。

【预后】

如仅作局部切除，且未在术后加做放射治疗，局部复发率可分别高达70%和83%。如切除彻底并在术后辅以放射治疗，复发率多在40%以下。转移率为40%~50%，最常见的转移部位为肺，其次为淋巴结和骨髓。儿童患者较成人患者预后好。5年和10年生存率在儿童和青少年患者(<19岁)为83%和75%，在成人患者为62%和52%。位于肢体的滑膜肉瘤预后较位于躯干和头颈部者要好。患者年龄大，肿瘤分化差，50%或以上的瘤细胞具有横纹肌样形态，肿瘤体积大，坏死超过50%者，预后不佳，van de Rijn等人的报道显示，近半数患者平均在33个月内死亡。患者年龄<25岁，肿瘤体积<5cm，组织学上无差分化区域，间质内含有较多的肥大细胞，总的生存率可达88%。多因素分析显示，肿瘤的大小是儿童和青少年滑膜肉瘤最主要的预后因素。有明显钙化的病例其5年和10年生存率可分别达82%和66%。细胞遗传学表型为SYT-SSX2者，无转移存活率比SYT-SSX1者高，提示预后较好。新近Izumi等人的报道显示，抗黏附素(dysadherin)可作为一个预后指标，表达dysaderin者生存期短。