六学会联合发布：慢性冠心病管理3大原则，饮食、用药等7项重要更新

慢性冠状动脉疾病（CCD）是严重威胁人类健康的重要疾病，也是全球范围内患病率最高的心血管疾病之一。近日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国胸科医师学会（ACCP）、美国心脏病预防学会（ASPC）、美国国家脂质协会（NLA）以及美国心血管预防护理学会（PCNA）联合在国际心血管领域顶级期刊《循环》（Circulation）上重磅发布了新版CCD管理指南。

CCD是指因心脏流入或流出血流不足所引起的慢性心脏或血管疾病，CCD患者主要包括：存在慢性、心脏相关胸痛的患者；经历过心梗，或接受过冠状动脉支架植入/心脏搭桥手术的患者；临床诊断证实心脏血流减少的患者。

新版指南强调，健康的生活方式和饮食习惯仍然是CCD患者的管理基础。在CCD患者的治疗中，临床医师应优先考虑：降低患者心血管事件的发生风险、缓解患者症状以及改善患者的生活质量。此外，新版指南还更新了治疗药物、膳食补充剂、随访筛查等方面的推荐建议。

截图来源：Circulation

新版指南距离上一版本的发布已间隔近9年，期间CCD患者的管理手段和理念均取得了显著的发展，新的临床试验结果也带来了新的变革。因此，新版指南对旧版指南做了一定程度的更新和补充，大大提升我们对CCD领域的认知和理解。

CCD患者管理的三方面原则

指南强调，健康的饮食和生活方式是预防CCD患者症状恶化的最佳方法。当前CCD患者的管理应遵循三方面原则：在制定治疗决策时应优先考量患者未来心血管事件的发生风险；应将缓解症状、改善患者生活质量视为治疗重要目标；通过多学科团队对CCD患者进行管理，初级保健医师应当与心脏多学科专家之间建立有效合作。

其中，生活质量是CCD患者管理中的重要考量因素。新版指南建议，临床医生应在每年的随访中对CCD患者进行全面的风险评估，并助力其改善生活质量。具体而言：

• 评估内容应包括与CCD患者心脏健康相关的所有医疗和社会因素；

• 临床医师应当与患者一起对风险评估结果进行仔细分析，通过对患者进行症状管理和治疗选择方面的教育，促进患者积极参与治疗决策；

• 确保患者遵循最新的饮食、身体活动以及其他生活方式建议，并确保患者接受适当的治疗。

新版指南中的药物建议

新版指南在肯定健康饮食、规律身体活动、不吸烟的价值外，还更新了一些用药建议，这些药物涉及新型降糖药（包括SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂）、β受体阻滞剂、降胆固醇新药等。

• “身兼数职”的新型降糖药

除了能够控制血糖外，2型糖尿病治疗中应用的两类药物——SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂，还能够为CCD患者带来潜在心血管获益。指南更新内容强调，这两种类型的药物有助于CCD患者（无论是否伴有2型糖尿病）减轻体重、减缓肾脏疾病进展、降低心血管事件发生风险。

• β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是一类可以降低心率和心脏收缩力，从而降低血压的药物。指南更新内容表明，过去一年内未发生心脏病发作的CCD患者或左心室射血分数≥50%的CCD患者，不建议常规使用β受体阻滞剂超过一年。

• 降胆固醇新药

他汀类药物仍然是降低胆固醇的首选药物。接受他汀类药物治疗后胆固醇水平仍然较高或不耐受他汀类药物的CCD患者，可考虑采用新型降胆固醇药物进行治疗。这些药物包括依折麦布、PCSK9抑制剂（包括inclisiran）、bempedoic acid。

• 减少抗血小板药物治疗的时间

抗血小板药物有助于预防心脏病发作、卒中、胸痛或其他心血管疾病患者发生凝血。部分患者的治疗方案中可能包含两种抗血小板药物，这被称之为双联抗血小板治疗。指南建议，在许多情形下，我们可以缩短双联抗血小板治疗的持续时间。

新版指南中的生活方式建议

• 不推荐的补充剂

目前尚缺乏足够证据证实，非处方营养或膳食补充剂，如ω-3脂肪酸，维生素C、D或E，β-胡萝卜素或钙等，是否对CCD患者有益。

• 戒烟

指南推荐采用行为干预疗法联合尼古丁替代疗法，帮助经常吸烟的CCD患者戒烟。经过筛选的经常吸烟的CCD患者，可在咨询医疗专业人员后考虑短期使用电子烟进行戒烟。不过需要指出的是，使用电子烟戒烟可能会带来对电子烟产生长期依赖的风险。因此，应鼓励这部分患者迅速戒烟，以避免潜在的长期风险。由于目前尚缺乏电子烟长期安全性数据和持续使用的风险，目前并不推荐将电子烟作为CCD患者戒烟的一线疗法。

新版指南中的随访检查建议

• 不需要进行检查的情况

对于接受指南指导治疗、症状或功能状态未发生任何变化的患者而言，目前并不建议使用负荷试验或计算机断层扫描对其进行常规随访筛查。

参考资料

[1] Salim S. Virani et al, 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001168