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JAMA：罹患CKD老人年龄越高 死亡**风险差异越大

2012-12-14 JAMA JAMA

CKD高龄终末期肾脏病
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  　　一项多国联合研究显示，无论年龄如何，估计肾小球滤过率（eGFR）低和高白蛋白尿均与死亡及发生终末期肾脏病（ESRD）独立相关。论文12月12日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2012，308（22）：2349]。 　　研究纳入1972~2011年间来自亚洲、澳洲、欧洲、美洲的33个一般人群、高风险（血管性疾病）队列以及13个慢性肾脏病（CKD）队列的205124

罹患CKD老人年龄越高
 

　　一项多国联合研究显示，无论年龄如何，估计肾小球滤过率（eGFR）低和高白蛋白尿均与死亡及发生终末期肾脏病（ESRD）独立相关。论文12月12日发表于《美国医学会杂志》[JAMA 2012，308（22）：2349]。

　　研究纳入1972~2011年间来自亚洲、澳洲、欧洲、美洲的33个一般人群、高风险（血管性疾病）队列以及13个慢性肾脏病（CKD）队列的2051244名受试者，平均随访5.8年。在校正性别、种族、心血管疾病、糖尿病、收缩压、胆固醇、体质指数（BMI）和吸烟状况后，分析不同年龄段人群的eGFR和白蛋白尿情况与死亡率和ESRD的相关性，并用危险比（HR）和平均发生率估计绝对风险。

　　结果为，在各个年龄段中，较低的eGFR和较高的白蛋白尿与死亡（112325例死亡）和ESRD（8411例次）风险较高相关。在一般人群和高风险队列中，随着年龄增加，因eGFR降低引起的相对死亡风险降低，例如，在18~54岁、55~64岁、65~74岁和≥75岁人群中，eGFR为45 ml/（min·1.73m2）对80 ml/（min·1.73m2），校正HR分别为3.50、2.21、1.59和1.35（P＜0.05），而每1000人年的超额死亡分别为9.0、12.2、13.3和27.2，提示年龄越高，死亡绝对风险差异越大。在白蛋白尿增加方面，随着年龄增加，死亡相对风险降低较不明显，而年龄较高组的死亡绝对风险差异也较高[在白蛋白/肌酐（ACR）为300 mg/g对10 mg/g时，各年龄组每1000人年超额死亡分别为7.5、12.2、22.7和34.3]。在CKD队列中，死亡校正相对危险并未随年龄增加而降低。在全部队列的各年龄段中，低eGFR和高白蛋白尿对应的ESRD相对风险和绝对风险差异相当。

　　■ 同期述评

　　CKD——各年龄人群的巨大挑战

　　美国华盛顿大学 伊恩·德· 波尔（Ian H. de Boer）

　　在过去10年中，CKD越来越被认为是引起心血管疾病和死亡的重要危险因素。而CKD发生率亦出现增长，在美国70岁及以上人群中，CKD发生率超过45%。但在高龄人群中，CKD的临床判定指标尚不清楚，尤其是，是否其确为一种疾病，或是否GFR的下降仅为老化的正常过程？

　　本次发表于JAMA的研究显示，在老年人群中，CKD相关超额死亡风险高，而ESRD的绝对发病率显著低于绝对死亡率。本研究有两个显著特点。其一，样本量大，纳入46个队列超过200万人；其二，对于超额风险的评估，使用临床相关相加评分，而非更为普遍使用的相对评分。使用相加评分进行绝对风险差异计算能够反映某一危险因素的边际风险，也使得比较不同危险因素的绝对风险差异更为容易。

　　那么，如何解读这些新数据呢？老年CKD患者应被认为具有较高死亡风险。对于CKD患者而言，超额死亡风险多因心血管疾病所致。因此，应加强老年人群心血管疾病的一级和二级预防。对于某些患者而言，预防CKD进展十分重要，但多数老年CKD患者并不会进展为ESRD。

　　同时，临床医生须提高警惕，部分对于肾功能正常中年人群有效的治疗措施对于老年人群可能存在不同的风险与获益，无论其是否罹患CKD。未来须就当前常规治疗对CKD和老龄人群的有效性和安全性进行研究。

　　更为重要的是，我们需要更多新的治疗来预防CKD及其并发症的出现。尽管CKD可能为慢性血管损伤的一个标志物，大量研究支持在CKD和心血管疾病之间存在因果关系，他们之间可能存在一些非传统的相互作用机制，如系统性炎症反应、氧化应激、代谢性酸中毒及矿物质代谢受损等。然而，尚无长期临床研究对这些机制进行充分评估。此外，CKD患者的功能受限正得到越来越多的认识，应进行以患者为中心的预后评估。

　　对于致力于改善CKD患者生活质量的医生而言，发现CKD及其相关风险是关键的第一步。本研究提示，对于任何年龄段而言，CKD都是重要的挑战。未来，CKD识别工作应与新的个体化治疗结合起来。

与CKD相关的拓展阅读：



Context  
Chronic kidney disease (CKD) is prevalent in older individuals, but the risk implications of low estimated glomerular filtration rate (eGFR) and high albuminuria across the full age range are controversial.
Objective  
To evaluate possible effect modification (interaction) by age of the association of eGFR and albuminuria with clinical risk, examining both relative and absolute risks.
Design, Setting, and Participants  
Individual-level meta-analysis including 2 051 244 participants from 33 general population or high-risk (of vascular disease) cohorts and 13 CKD cohorts from Asia, Australasia, Europe, and North/South America, conducted in 1972-2011 with a mean follow-up time of 5.8 years (range, 0-31 years).
Main Outcome Measures  
Hazard ratios (HRs) of mortality and end-stage renal disease (ESRD) according to eGFR and albuminuria were meta-analyzed across age categories after adjusting for sex, race, cardiovascular disease, diabetes, systolic blood pressure, cholesterol, body mass index, and smoking. Absolute risks were estimated using HRs and average incidence rates.
Results  
Mortality (112 325 deaths) and ESRD (8411 events) risks were higher at lower eGFR and higher albuminuria in every age category. In general and high-risk cohorts, relative mortality risk for reduced eGFR decreased with increasing age; eg, adjusted HRs at an eGFR of 45 mL/min/1.73 m2 vs 80 mL/min/1.73 m2 were 3.50 (95% CI, 2.55-4.81), 2.21 (95% CI, 2.02-2.41), 1.59 (95% CI, 1.42-1.77), and 1.35 (95% CI, 1.23-1.48) in age categories 18-54, 55-64, 65-74, and ≥75 years, respectively (P <.05 for age interaction). Absolute risk differences for the same comparisons were higher at older age (9.0 [95% CI, 6.0-12.8], 12.2 [95% CI, 10.3-14.3], 13.3 [95% CI, 9.0-18.6], and 27.2 [95% CI, 13.5-45.5] excess deaths per 1000 person-years, respectively). For increased albuminuria, reduction of relative risk with increasing age was less evident, while differences in absolute risk were higher in older age categories (7.5 [95% CI, 4.3-11.9], 12.2 [95% CI, 7.9-17.6], 22.7 [95% CI, 15.3-31.6], and 34.3 [95% CI, 19.5-52.4] excess deaths per 1000 person-years, respectively by age category, at an albumin-creatinine ratio of 300 mg/g vs 10 mg/g). In CKD cohorts, adjusted relative hazards of mortality did not decrease with age. In all cohorts, ESRD relative risks and absolute risk differences at lower eGFR or higher albuminuria were comparable across age categories.
{nextpage}
Conclusions  
Both low eGFR and high albuminuria were independently associated with mortality and ESRD regardless of age across a wide range of populations. Mortality showed lower relative risk but higher absolute risk differences at older age.
    

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