目的：在类风湿关节炎患者中识别出未分化关节炎（UA）仍然是一个临床难题。尽管根据EULAR的建议，核磁共振成像（MRI）是有帮助的，但这仅适用于不符合1987年RA标准的UA患者中，而其中一些患者因为符合2010年标准，因而目前被诊断为类风湿关节炎（RA）。因此，我们研究了当前UA人群中MRI对RA进展的预测价值：即不符合RA分类标准（无论是1987年还是2010年的标准），也没有替代诊断。此外，还研究了临床诊断为UA的患者的MRI评分。 方法：研究了两个UA人群：基于上述标准诊断的UA（n=405）和基于专家意见诊断的UA（n=564），即由治疗风湿病的医生确诊的UA。这些患者是从一个大的队列中检索出来的，队列中包括接受过关节炎治疗的早期关节炎患者。对骨炎、滑膜炎和腱鞘炎进行MRI评分。对患者进行了为期1年的RA进展随访。根据关节受累和自身抗体状态，分别确定亚组的MRI检测特征。 结果：在基于标准的UA患者（n=405）中，21%的患者病情发展为RA。MRI检测到的滑膜炎和MRI检测到的腱鞘炎具有预测性。MRI检测到的腱鞘炎与RA进展独立相关（OR 2.79；95%可信区间1.40-5.58），尤其是在抗瓜氨酸肽抗体（ACPA）阴性UA患者中（OR 2.91；1.42-5.96）。患有单/少/多关节炎的UA患者发生RA的先前风险分别为3%、19%和46%。MRI结果在少关节炎亚组中改变这种风险最大：PPV为27%，NPV为93%。在基于专家意见的UA中也发现了类似的结果（n=564）。 结论：这项大型队列研究表明，MRI在ACPA阴性的UA伴少关节炎患者中更有价值；核磁共振成像阴性有助于防止过度治疗。 关键点 在自身抗体阴性且患有单/少/多关节炎的UA患者中，RA发展的先前风险分别为3%、19%和46%。 在炎性MRI表现中，MRI检测到的腱鞘炎是最强的预测因子。在少关节炎亚组（PPV 27%，NPV 93%）中，试验后的机会改善最多。 在患有少关节炎的自身抗体阴性UA患者中，阴性MRI在很大程度上排除了RA的发生（NPV 93%）。这可以防止过度治疗。 01 介绍 目前业内大多诊断指南提倡早期治疗类风湿关节炎（RA），因为它与预后的改善有关。然而，在未分化关节炎（UA）患者中早期发现那些可能发展为RA的患者具有挑战性。EULAR指南建议使用成像手法，可以是超声（US）或核磁共振成像（MRI）。然而，EULAR指南的建议是基于早期关节炎或UA，不符合1987年的RA标准。 采用2010年ACR/EULAR RA分类标准后，确诊UA的人群发生了变化。根据1987年的标准诊断为UA的一些患者因为他们符合2010年的标准，目前被归类为RA。这主要涉及ACPA阳性患者。但ACPA阴性患者的情况正好相反；符合1987年标准的部分患者不符合2010年标准，例如，在自身抗体阳性的情况下，需要涉及10个以上的关节。分类标准的变化影响了确诊的UA人群。 在临床实践中，风湿病学家根据专家意见和经验识别UA患者，而不是例行检查分类标准（并非设计为诊断标准）是否满足。因此，UA可以用两种方式定义：正式定义为不符合RA的分类标准，实践定义为风湿病专家的专业诊断，在这两种情况下，都不应出现明确的替代诊断。对于两种UA人群（基于标准的专家意见），几乎没有证据表明如何检测确诊将进展为RA的患者。同样，除了其他临床变量外，MRI的作用尚不清楚。我们假设，根据之前的EULAR指南，MRI在这些UA人群中也有用，并且对于具有各种其他临床特征的患者，其作用将有所不同，这些患者通常在日常临床护理中进行评估。为了实现精确医学和成本效益高的附加检查，确定MRI是否有帮助对亚组患者非常重要。 因此，我们的目标是1）根据当代标准确定RA发展的风险，根据专家意见确定UA人群；2）确定MRI在这些人群中的预后价值，以及与一般评估特征（即肿胀的关节计数、急性期反应物、自身抗体）的关系。为此，我们进行了一项大型前瞻性MRI研究，旨在提供一种在临床实践中有用的算法，显示MRI在UA患者临床相关亚组中的价值。 02 结果 2010年8月至2020年3月，在EAC队列中连续纳入1690名患者，1234名患者在基线检查时进行了MRI检查（图1A）。一些（n=456）患者由于客观原因（如MRI维护或MRI禁忌症）没有基线MRI。表1显示了基线特征。基于标准的UA患者主要为ACPA阴性（96%）和RF阴性（94%），患者有轻度疾病活动，SJC中位数为2。以专家意见为基础的UA患者具有大致相似的特征：88%的ACPA阴性，82%的RF阴性，中位数为3个关节肿胀。 图1.EAC队列中的患者选择概述（A）和两个研究人群之间的重叠（B）图例：A）在EAC队列中选择的患者概述。1.在MRI前接受DMARDs治疗的患者中，5名患者在基线检查时有另一个明确诊断。2.其他诊断：由多组组成，包括结节病（n=7）、副恶性肿瘤（n=4）、SLE（n=5）、MCTD/血管炎（n=5）、莱姆病（n=3）、创伤后（n=1）、败血症性关节炎（n=1）、其他系统性疾病（n=10）和其他诊断（n=17）。B）两个研究人群之间重叠的概述（基于标准的UA和基于专家意见的UA） EAC，早期关节炎队列；RA，类风湿关节炎；UA，未分化性关节炎；MRI，磁共振成像；DMARD，疾病修饰抗风湿药物；RS3PE，缓解血清阴性对称性滑膜炎伴有点状水肿 表1.两个研究人群中UA患者的基线特征。 基于标准的研究人群中缺少一些数据：症状持续时间（n=42）、压痛关节总数（n=12）、CRP（n=14）、MRI滑膜炎（n=1）、MRI检测到的腱鞘炎（n=1）、DMARD治疗（n=1）。一些数据在基于专家意见的研究人群中缺失：症状持续时间（n=46）、压痛关节总数（n=12）、CRP（n=16）、MRI检测到的滑膜炎（n=1）、MRI检测到的腱鞘炎（n=1）、DMARD治疗（n=24）类型。 UA，未分化性关节炎；SD，标准差；n，病人人数；IQR，四分位范围；ACPA，抗瓜氨酸肽抗体；RF，类风湿因子；CRP，C反应蛋白；excl，独家的 基于标准的UA发展为RA的先前风险 在基于标准的UA患者中，共有21%（n=87）发展为RA。这在很大程度上取决于自身抗体状态；80%的ACPA阳性患者发展为RA，而只有19%的ACPA阴性UA患者发展为RA。同样，38%的RF阳性（但ACPA阴性）患者进展为RA，只有19%的自身抗体阴性UA发展为RA。自身抗体阴性患者的RA发生频率也取决于关节炎患者的关节数量：3%的单关节炎患者、19%的少关节炎患者和46%的多关节炎患者发展为RA。 在基于标准的UA中与RA发展的关联 单变量分析显示，SJC（连续性和分类为单/少/多关节炎）、CRP、RF和ACPA与RA的发生有关（表2）。任何MRI炎症（骨炎、滑膜炎和/或腱鞘炎的MRI扫描异常）的存在与RA的发展存在单变量关联（OR 2.73；95%可信区间1.39-5.37）。骨炎、滑膜炎和腱鞘炎也分别进行了研究，以检查所有3种炎症的MRI特征是否对预测RA病情至关重要，或者是否可以评估较少的特征，从而使该过程更具时间效率。MRI检测到的滑膜炎和MRI检测到的腱鞘炎与RA的发展存在单变量关联，而MRI检测到的骨炎与RA的发展无关。在这两项研究中，只有MRI检测到的腱鞘炎独立相关（OR 3.19；95%可信区间1.74-5.86）。表2显示，在校正临床相关变量（肿胀关节数、CRP、ACPA阳性）后，MRI检测到的腱鞘炎仍然与RA发展独立相关（OR 2.79；95%CI 1.40-5.58）。因此，对临床相关亚组的进一步分析侧重于MRI检测到的腱鞘炎。 表2.所有基于标准的UA患者（n=405）RA发展的单变量和多变量分析结果，以及基于ACPA阴性标准的UA患者（n=390）的多变量分析结果 通过对所有基于标准的UA患者进行单变量分析，显示了临床实践中常规评估变量与RA发展的几个MRI特征之间的关联。MRI检测到的腱鞘炎是与MRI炎症最密切相关的特征。中柱显示，MRI检测到的腱鞘炎与RA的发展独立相关，即使在校正SJC、CRP和ACPA后也是如此。最右边的一栏显示，ACPA阴性患者的这种关联仍然相似。一些数据缺失：在所有UA患者中，CRP（n=14）、MRI滑膜炎（n=1，MRI期间未使用对比剂）和MRI检测到的腱鞘炎（n=1，MRI期间未使用对比剂）；在ACPA阴性UA患者中，CRP（n=11）、MRI滑膜炎（n=1，MRI期间未使用对比剂），对于MRI检测到的腱鞘炎（n=1，MRI期间无对比剂注射）。 UA，未分化性关节炎；ACPA，抗瓜氨酸肽抗体；OR，优势比；CI，置信区间；SJC，68个关节肿胀计数；肿胀关节，基于68个关节肿胀的关节计数。RF，类风湿因子 MRI在基于标准的UA亚组中检测腱鞘炎的价值 由于自身抗体和肿胀的关节计数与RA的发展密切相关，与CRP相比，根据这些变量确定亚组。由于只有15名患者的ACPA呈阳性，并且这些患者中的大多数（80%）发展为RA，因此该亚组未进行单变量和多变量分析。在ACPA阴性的UA中，MRI检测到的腱鞘炎与RA的发展有关，与UA的总人数类似（表2）。 MRI在基于专家确诊的UA中的价值 40%基于专家确诊的UA患者在随访的第一年内发展为RA。结果与基于标准确诊的UA人群相似：MRI检测到的腱鞘炎与RA的发展独立相关，总组（OR 2.00；95%可信区间1.23-3.25）和ACPA阴性亚组（OR 1.98；95%可信区间1.20-3.26）。 03讨论 这项研究确定了两个UA人群中RA发展的风险，即基于指南标准的UA和基于专家诊断的UA，并评估了这些人群中MRI诊断的预后价值。 两种UA定义各有优缺点。分类标准不是诊断标准，可能不适用于临床实践中的诊断过程。相比之下，基于专家意见的定义反映了临床实践。然而，这种基于专业知识的定义可能是主观的，可能会导致患者群体更加异质。此外，治疗风湿病的医生可以在UA患者符合RA分类标准的情况下对其进行诊断。根据定义，基于标准的UA人群不受此影响，可能更同质，有助于国际研究结果的比较。因此，研究的两个UA群体不同。尽管UA的定义不同，但观察到的预测变量相同，两组的MRI值相似。这表明了研究结果的稳健性，并暗示这项研究的结果可用于促进UA患者在日常临床实践和未来使用风险分层的研究中的个性化决策。 所有MRI诊断的炎症特征中，MRI检测到与RA发展密切相关的腱鞘炎。虽然滑膜炎是一种公认的RA特征，但它并不是RA病情进展的最强预测因子。此外，MRI单独检测到的腱鞘炎与总炎症评分一样具有预测性，这一发现表明，在实践中，只能评估MRI检测到的腱鞘炎，而不是评估所有特征。 我们目前的研究结果表明，MRI对自身抗体阴性的单关节炎几乎没有价值，因为在这一组中RA的发生很少见，对自身抗体阴性的多关节炎几乎没有价值。在自身抗体阴性的少关节炎患者中，MRI具有最高的附加值。尤其是腱鞘炎的MRI阴性诊断是有帮助的，因为这在很大程度上可以排除发展为RA的可能性。 RA的分类结果是达到分类标准。这些符合RA分类标准的患者，可以作为证据证实早期DMARD治疗效果。其他结果，如关节炎的持续性也很重要，但符合分类标准的患者通常有持续的关节炎病程。从患者的角度来看，症状（疼痛或疲劳）可能比满足分类标准更能反映疾病负担。然而，由于DMARD疗效是基于RA的数据（定义为标准阳性），RA的分类是我们研究的主要结果。 总之，这项大型前瞻性MRI诊断结果的研究确定了当代UA人群患RA的风险。确定了临床相关亚组患者发展为RA的风险。MRI在自身抗体阴性的伴有少关节炎的UA患者中具有最高的附加值，在这些患者中，腱鞘炎的MRI阴性几乎排除了进展为RA的可能性。这项研究的结果可能有助于实现UA患者的精确医疗，并防止过度治疗。 
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