盘点：2016年BMJ杂志重磅研究（TOP 10）

【1】BMJ：跌眼镜！降低胆固醇反而增加死亡率！

该项由拉姆斯登（Christopher Ramsden）领导的研究 Minnesota Coronary Experiment (MCE)，刊于世界权威医学期刊——《英国医学期刊》（BMJ）。研究分析明尼苏达州的精神病院及护理院45年前的数据。约9400人被随机分成两组，其中一组的餐单以植物油代替饱和脂肪，另一组的餐单则含有高量动物脂肪。

一如所料，食用植物油组人群，血液胆固醇含量明显下降（平均从基线值-13.8%v-1.0%; P<0.001）。生存分析结果显示，两组并无任何区别，同时各种预设的亚组分析，也未观察到差异。令人惊讶的是，通过COX回归分析，校正协变量后发现，血液中胆固醇每下降30 mg/dL (0.78 mmol/L)，人群的死亡风险增加22%（HR: 1.22, 95%:CI：1.14 to 1.32; P<0.001），也没有发现降胆固醇对冠心病，心肌梗死有任何益处。进一步通过系统综述和meta分析，也得出类似结论，降低胆固醇的治疗，并不能给心血管疾病带来获益。（文章详见--BMJ：跌眼镜！降低胆固醇反而增加死亡率！）

【2】BMJ：你见过这样的脐部病变吗？——案例报道

患者男，8周大小，因持续性渗出的红色脐部病变就诊。

他出生于正常的阴道分娩，在怀孕或出生时没有任何并发症。这个孩子没有医学史。用奶瓶喂养，体重符合预期。

查体，脐部观察到浆液性红色病变。没有周围蜂窝织炎或感染的临床证据。

三个问题：

1.你觉得最有可能的诊断是什么？2.要考虑的鉴别诊断有哪些？3.如何管理这名患者？

思考下，再看答案。

1.最有可能的诊断：脐肉芽肿。2.鉴别诊断包括：先天性胃肠道和泌尿道的异常。这些畸形分别与卵黄管(OMD)和脐尿管的发育异常有关；这些异常可能在胚胎发育过程中就发展形成了。3.脐肉芽肿的管理选项包括保守治疗、盐处理、硝酸银化学腐蚀治疗和手术切除。

本案例中的患者接受了盐治疗，并且一周内的治疗效果显著。

什么是脐肉芽肿？

脐肉芽肿是断脐后未愈合的伤口受异物的刺激或经常摩擦而形成的息肉样、圆形、红色小肉芽肿的外生型病变，宽度从3毫米到10毫米不等，呈米粒至黄豆大小，有浆液性分泌物。

这是一个常见的情况，不是真正的先天性病变，因此不与任何潜在的结构异常相关。（文章详见--BMJ：你见过这样的脐部病变吗？——案例报道）

【3】BMJ：转诊期间使用EHRs对患者不良安全结局的影响

为了评估住院患者使用电子健康记录(EHRs) 与患者死亡结局，再入院率，和不良安全事件之间的短期关系。进行一项观察性研究，使用双重差异分析。

2011-2012年，17家研究医院的住院患者，有可证实的"go live"使用EHRs的日期，对照组为399家在同一医院转诊区域的医院。

在这些医院使用 EHRs前及使用后90天 (n=28?235 及 26?453名住院患者)的医疗照顾受益中，计算出院后患者30天内的全因再入院率，30天内住院患者的全因死亡率，以及不良反应事件，定义为挑选的患者安全指标(PSI)-90复合测量  ，与对照组同时期同一医院转诊区域的全部入院患者相比较。

结果，在使用EHRs前后，两组间住院患者特征相似。在研究组医院，未调整的30天死亡率 (6.74% - 7.15%, P=0.06)和不良安全事件 (10.5 - 11.4 /1000 住院患者, P=0.34)与使用EHRs后无显著改变。未调整的30天再入院率降低，从19.9% 到19.0%。双重差异分析显示，使用前后的任何结局无明显改变(所有P≥0.13)。

结论：尽管有对急诊转诊期间使用EHRs 可能会造成患者不良安全事件的担忧，但我我们未发现使用前后短期内对住院患者的死亡率有任何影响。（文章详见--BMJ：转诊期间使用EHRs对患者不良安全结局的影响）

【4】BMJ：先天性寨卡病毒综合征伴有的关节挛缩

本研究旨在描述与寨卡病毒先天性感染相关的关节挛缩儿童一系列的临床、影像学及肌电图特点。

采用回顾性病例系列研究，纳入了7例关节挛缩，且诊断为寨卡病毒先天性感染的患者。

对所有研究对象进行脑图像。其中两个孩子脑脊液测试抗寨卡病毒IgM阳性。6名儿童（86%）的手臂和腿以及1名儿童（14%）的腿发生了关节挛缩。髋关节X线片显示，所有儿童的双侧髋关节脱位，3名儿童（43%）出现于膝外翻相关的膝关节半脱位，其中2名儿童（29%）发生在双侧。

所有儿童接受了高清晰度关节超声检查，未发现异常。针极肌电图检查中发现，运动单位重构出现中等程度的迹象，且募集模式减少。5名儿童进行了脑计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI），其余2名儿童仅进行了CT。结果发现，所有儿童均存在皮质发育畸形、钙化主要集中在皮层及皮层下白质，脑体积减少，巨脑室，脑干和小脑发育不全。4名儿童脊柱MRI显示，脊髓明显变薄和前根明显减少。

总而言之，先天性寨卡病毒综合征应添加至先天性感染和关节挛缩的鉴别诊断中。关节挛缩与关节自身异常无关，但可能与神经发育有关，由于胎儿在子宫内固定的姿势导致中枢和外周运动神经元长期受累而致的畸形。基于神经生理学的观察，研究人员提出两种可能的机制：神经元的取向性，以及中枢和外周运动神经元受累，或与血管疾病的发生有关。（文章详见--BMJ：先天性寨卡病毒综合征伴有的关节挛缩）

【5】BMJ：遇到这种患者，心内科医生应该如何建议？

患者白人男性，41岁，进行日常血压检查。患者初次血压154/115 mm Hg，不伴症状；随后的动态血压监测（ABPM）表明，白天的平均血压为137/89 mm Hg。

进一步评估中心电图没有显示左心室肥大，眼底镜检查也没有发现异常。实验室测试显示，总胆固醇6.8 mmol/L（参考范围＜5 mmol/L），甘油三酯5.9 mmol/L（0.45-1.69）、高密度脂蛋白（HDL）胆固醇0.76 mmol/L（> 1）。没有发现尿微量白蛋白尿。

他在周末摄入了适量的酒精，一天抽10支烟；有抑郁和消化不良病史；每天服用舍曲林和奥美拉唑。没有心血管疾病家族史。

他的QRISK2评分为10.3%，他担心这对他的健康意味着什么，并希望得到相关帮助。（文章详见--BMJ：遇到这种患者，心内科医生应该如何建议？）

【6】BMJ：宫颈局部治疗增加了女性CIN患者的不良产科结局，且随锥切深度增加

搜索了1948年到2016CENTRAL, Medline, Embase数据库关于女性有或没有进行过宫颈局部治疗的研究。

产科结局包括早产(自发或受到惊吓的)、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、分娩方式、分娩时间、引产、催产素使用、出血、镇痛、宫颈环扎术、宫颈狭窄。新生儿结局包括低出生体重、进入新生儿重症监护、死产、APGAR评分、和围产期死亡率。

结果：共包含71个研究 (6?338?982 例患者: 65?082人经过治疗/人未经治疗)。治疗显著增加了所有的早产风险 (<37 周早产; 10.7% v 5.4%; 相关风险 1.78, 95% CI1.60 到1.98), 高危早产(<32-34 周; 3.5% v 1.4%; 2.40, 1.92 到 2.99), 极高危早产(<28-30 周; 1.0% v 0.3%; 2.54, 1.77 到3.63) 。技术移除或灼烧更多组织与更差的预后相关。≤37周早产的相对风险分别为，冷刀锥切：2.70 (2.14 - 3.40)，激光电切2.11 (1.26 - 3.54)，未指定的切除2.02 (1.60 - 2.55)， 转化区大环状切除1.56 (1.36 - 1.79)，非指定区域消融1.46 (1.27 - 1.66) 。与未进行治疗的女性相比，经过一种或以上治疗的女性早产率增加 (13.2% v 4.1%; 3.78, 2.65 - 5.39) ，且随着锥切深度的增加而增加 (≤10-12 mm; 7.1% v 3.4%; 1.54, 1.09 - 2.18; ≥10-12 mm: 9.8% v 3.4%, 1.93, 1.62 - 2.31; ≥15-17 mm: 10.1% v 3.4%; 2.77, 1.95 - 3.93; ≥20 mm: 10.2% v 3.4%; 4.91, 2.06 - 11.68)。对照组的选择影响了效果的大小。使用外部比较时，影响更大。未接受治疗的CIN女性及治疗前怀孕的女性与普通人群相比早产风险增加(5.9% v 5.6%; 1.24, 1.14-1.35)。在治疗后，自发早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、低出生体重、进入新生儿监护室和新生儿围生期死亡率也显著增加。

结论：女性患有CIN基线早产风险较高。锥切和消融治疗进一步增加了风险。随着锥切深度的增加不良后遗症事件的频率和严重性增加，且锥切较消融更严重。（文章详见--BMJ：宫颈局部治疗增加了女性CIN患者的不良产科结局，且随锥切深度增加）

【7】BMJ：为了健康，轮班工作要尽量避免了！

最近，顶级医学杂志BMJ上发表了一篇来自瑞典斯德哥尔摩大学应激研究所G?ran Kecklund副教授及其同事的综述文章，系统地阐述了轮班工作与睡眠不足、慢性疾病和意外发生的关系。 

该综述文章基于38个荟萃分析和24个系统评价，另外，研究者又增加了阐述轮班工作导致不良健康事件和意外发生可能机制的其它叙事性评论和文章。有证据表明，轮班工作对睡眠的影响主要与夜班和清晨轮班导致的急性睡眠损失有关。轮班工作和事故发生、2型糖尿病（相对风险范围为1.09-1.40）、体重增加、冠状动脉粥样硬化性心脏病（相对危险度为1.23）、卒中（相对危险度为1.05）和癌症（相对风险范围为1.01-1.32）之间均存在明显的相关性。尽管最初的研究表明研究结果并不统一，具有争议性，但是，在那些睡眠不足的人群中，轮班工作与心血管疾病和事故发生之间存在类似的相关性。实验室研究表明，轮班工作和睡眠缺失都会增加心脏代谢压力和认知障碍程度。 

考虑到轮班工作和睡眠不足所引起的健康和安全后果非常相似，提示它们很可能有着共同的机制。然而，需要额外的研究来确定是否睡眠不足是轮班工作相关的不良健康事件的一个原因。 （文章详见--BMJ：为了健康，轮班工作要尽量避免了！）

【8】BMJ：起搏器电池寿命太短怎么办？

当前的金融模式阻碍了可植入式设备的发展。因为延长可植入式设备的寿命会减少制造商的利润。

病人通常喜欢更小的起搏器,但当让他们选择时,超过90%的患者会选择一个更大的、更持久的起搏器，也不愿意选择一个较小、更换频繁的设备。考虑到病人更换起搏器的风险更大,因此当今社会迫切需要提高起搏器的寿命，并且更加谨慎地使用。

当前研究人员主要通过改变编程系统来提高起搏器的电池寿命，但是当民众更换起搏器时电池中往往储存有大量的电。例如,当1个起搏器出现电量不足的指示时,它还可继续使用3-12月。即使这样,电池可能会继续使用几个月。 对于一些高危病人如对起搏器完全依赖的患者应尽早更换起搏器，但是对其他病人我们应等到出现更换提示后再更换起搏器。

对ICDs而言，当设备出现更换指示时仍能继续使用至少6个完整的能量冲击。每次冲击可减少电池寿命约30天。对于使用不完全冲击的患者而言，他们可花费25000英镑,该设备可在出现更换指示后继续使用至少6个月(平均可使用4-7年)。我们需要进行更认真细致的随访以提醒所有安装起搏器的患者。 （文章详见--BMJ：起搏器电池寿命太短怎么办？）

【9】BMJ：何时及如何更新系统性综述共识要点

当出现新证据时，更新系统性综述通常会比完全重头开始更加有效，但是关于如何更新尚没有清楚的指导意见。这个指南可以帮助系统性综述的作者，委员，编辑们决定何时更新系统性综述，指导如何着手综述的更新。

指南建议要点如下：

1、关于决定什么时间以及如何更新系统性综述取决于对特定时期个人评论的判断。这些决定可由负责系统性综述的机构，系统性综述更新的编辑，或者考虑着手综述更新的作者团队作出。

2、更新的决定需要考虑综述是否可以解决现存的问题，是否使用有效的方法，以及是否很好的实施。还要考虑是否有相关的新方法，新研究以及现有相关研究的新信息。考虑到这些信息后，特定机构，编辑，作者需要评价更新是否会影响综述结果以及为更新付出努力的必要。

3、综述作者及委员可以使用决策框架和检查表来指导和报道这些决定更新的状态以及这个状态的依据。记录新的合成方法的套餐，比如证据质量和推荐强度分级的共识(GRADE)，常可以提高分析的质量以及发现的清晰程度。

4、当考虑更新后，首先要开始的程序是评估和回顾背景，问题，入组标准，现存综述的方法学。

5、应完善搜索策略，考虑问题或入组标准的变化。从之前版本的获益分析，结合数据库搜索，关系和语言可是搜索更加精确和有效。

6、在很多例子中，综述更新代表了新版本的综述，新版本的作者资格须符合国际医学期刊编辑委员会 (ICMJE)标准。新方法出版许可证可以帮助作者补充或重新使用之前版本的内容，但需要给予适当的信贷给之前的作者。（文章详见--BMJ：何时及如何更新系统性综述共识要点）

【10】BMJ：吃起来！全谷物可以减少慢性疾病和过早死亡风险！

研究者对通过检索PubMed和Embase数据库，纳入报告全谷物和特定类型谷物的摄入量与心血管疾病、总癌症、全因死亡率和特定病因死亡率之间风险关联的前瞻性研究，进行系统回顾和荟萃分析，使用随机效应模型，计算全谷物和特定类型谷物的摄入量与心血管疾病、总癌症、全因死亡率和特定病因死亡率之间风险大小，以及两者间风险的剂量-反应关系。

最终纳入了45项研究（64篇出版物），数据显示，每天摄入全谷物90g（相当于两片面包和一碗麦片粥或一个半的全谷物面包）时，冠心病、心血管疾病的RR分别为0.81 (95% CI 0.75 - 0.87; I2=9%, n=7项研究)和0.78 (0.73 - 0.85; I2=40%, n=10)，按发病率和死亡率进行分层研究后，得到相似结果。此外研究者发现，癌症、全要死亡、呼吸系统疾病、糖尿病、感染性疾病、中枢系统疾病和非心血管非癌症导致死亡的风险分别为0.85 (0.80 - 0.91; I2=37%, n=6)、0.83 (0.77 - 0.90; I2=83%, n=11)、0.78 (0.70 - 0.87; I2=0%, n=4)、0.49 (0.23 - 1.05; I2=85%, n=4)、0.74 (0.56 to 0.96; I2=0%, n=3)、1.15 (0.66 - 2.02; I2=79%, n=2)和0.78 (0.75 to 0.82; I2=0%, n=5)。  

每天全谷物摄入210-225 g时，大多数结局的风险会降低。特定类型的全谷物的摄入量包括全麦面包、全谷物早餐谷物、添加麸皮以及全面包和全谷类早餐也与心血管疾病和/或全因死亡率风险的降低有关；但几乎没有证据表明，精制谷物、白米饭、总大米或总谷物的摄入量也能降低风险。

这项荟萃分析提供了进一步的证据表明，全谷物摄入量与冠状动脉心脏疾病、心血管疾病、总癌症的风险、全因、呼吸系统疾病、感染性疾病、糖尿病和所有非心血管疾病非癌症原因死亡率风险的降低有关。这些发现支持了饮食指导方针，建议增加全谷物的摄入量，以减少慢性疾病和过早死亡的风险。（文章详见--BMJ：吃起来！全谷物可以减少慢性疾病和过早死亡风险！）