这例37岁女性两度被诊断“肠癌”，但找不到肿瘤细胞！结局却峰回路转...

前言

37岁青年女性病情迁延2年，腹痛、包块、便血、肠腔高度狭窄、肿瘤标志物升高……两度入院均考虑“肠癌”，然而两次肠镜活检都未及肿瘤细胞，最终真相揭晓，让她又“喜”，又“惊”！

两度入院考虑“肠癌”，病理却找不到肿瘤细胞

家住南昌的刘女士（化名）37岁，2年前她忽然出现不明原因的左下腹间断性隐痛，排便前不但疼痛加剧，左下腹还能摸到包块，但是便后随着疼痛缓解，包块也摸不到了，要说是便秘的粪块呢，大便却常常不成形。她想着既然能自己缓解，料想也不是什么大病，就没太在意。

然而，病情却在悄悄地进展着。6个月前，刘女士忽然开始出现间断血便，这下，她真害怕了，赶忙去了医院检查。

到了医院一查，还真有事！肿瘤标志物CA125升高不说，肠镜检查提示乙状结肠明显狭窄，内镜已经无法通过，高度怀疑乙状结肠癌。

报告上的“癌”字，如同晴天霹雳。自己年纪轻轻居然得了肠癌吗？刘女士真是欲哭无泪，更让她郁闷的是，肠镜的活检病理没有查到肿瘤细胞，白受一次罪。

难道是假阴性，活检没有取到肿瘤组织吗？隔了一段时间，刘女士再次就诊，又做了一次肠镜，但是遗憾的是活检还是没有找到肿瘤细胞，仍然高度可疑乙状结肠癌。

峰回路转，真相在影像检查结果中露出“尾巴”

高度可疑又确诊不了，确诊不了就不能治疗，然而结肠已经狭窄到这种程度，病情无法再拖。这种提心吊胆的感觉太难受了，家人一商量就转诊去了上海。

这次转诊还真的发现了问题。在一次疑难病例讨论中，医生注意到刘女士的两次腹部CT相隔仅20天，却出现了显著的不同。

5月22日的结肠螺旋CT检查显示，乙状结肠肠壁肿胀、增厚，但是仅仅20天后，肿胀的乙状结肠壁上出现了局限性明显增厚，并可见1.5 cm×2.0 cm实质结节状影，增强扫描后呈均匀中度强化，提示有动态变化。

大家都知道，肿瘤倍增时间一般至少40天，而这个结节在20天内从无到有，而且长成了一个杏核大小的实质结节，结肠肿瘤可能性迅速降低。

但是，不是结肠肿瘤是什么呢？

细心的医生了解到第二次CT检查时，刘女士正处于月经期，莫非此次病灶改变与月经周期有关？结合2年前刘女士有左侧附件囊肿微创手术的治疗史，因此高度怀疑子宫内膜异位症，考虑到患者肠腔狭窄明显，建议行腹腔镜探查术明确诊断。

最终，刘女士于6月19日行腹腔镜探查术，见降结肠和乙状结肠交界处环形狭窄灶，予狭窄病灶局部肠段切除术，术后切除肠管送病理检查见一直径3.5 cm×3.0 cm且占据3/4管腔的僵硬区，病理示（乙状结肠）子宫内膜异位症，侵犯结肠浆膜层至黏膜下层。

至此，这例在外院2次就诊均拟诊结肠癌的病例最终盖棺定论。

什么？吓的半死，居然不是肿瘤？

什么？腹痛、便血是因为子宫内膜长在了肠子上？

接连获得的信息让刘女士又“喜”、又“惊”……

什么是子宫内膜异位症？

顾名思义，子宫内膜异位症就是本来应该长在宫腔的子宫内膜异位生长在不该长的地方，例如卵巢表面、盆腔腹膜表面、直肠、膀胱，甚至肺部、脑膜、心包、鼻腔等。

更令人惊讶的是，“流窜”到其他部位的内膜组织，也会与正常的宫腔内膜组织一样回应激素所发出的信号，像月经那样周期性地剥脱出血。

因此，经常有患者因不明原因的流鼻血、咯血、便血、尿血等就诊，被误认为肿瘤，饱受惊吓，最后发现出血症状与月经同周期，是子宫内膜异位症。而大部分异位症，“经血”与外界不通，无法排出，被“关”在体内，从而产生剧烈的疼痛、结节、纤维化，甚至不孕等临床症状。

子宫内膜异位症严重影响女性的健康和生活质量，而且病变广泛，形态多样，极具侵袭和复发性，是难治之症。临床上将其描述为有恶性肿瘤生物学特性的良性疾病。

然而，这种大部分人没有听说过疾病却是妇科的常见病、多发病，有10%~15%的育龄女性一生中会出现，其中76%发病在25～45岁，生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。近年来，子宫内膜异位症发病率有不断升高的趋势，被称为“现代病”。

如何抓住蛛丝马迹，发现子宫内膜异位症？

总地来说，育龄女性出现以下5大症状，需警惕子宫内膜异位症的存在。

01
痛经
子宫内膜异位症的患者，有超过一半会有痛经的表现，而进行性痛经被视为内异症的典型症状。疼痛常位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经前1~2天开始，月经来潮时最剧烈，至月经干净时消失。

02
不孕
子宫内膜异位症患者不孕率高达40%，文献报道在对不孕症患者进行腹腔镜检查时，发现约44.7%患者合并子宫内膜异位症。 引起不孕的原因主要有四方面。
1、中、重度患者因为卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输；
2、腹腔内微环境改变，影响精卵结合；
3、卵巢功能异常，约17%-27%患者伴有排卵障碍，25%-45%患者伴有黄体功能不足；
4、免疫功能异常，导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢和生理功能。

03
性交痛
有约30%患者出现性交痛，由于异位病灶使生殖器官周围组织充血肿胀，纤维化粘连，性交时碰撞子宫收缩上提而发生疼痛，多见于病灶累及阴道直肠膈或因病变导致子宫后倾固定者，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛更加明显。

04
月经异常
约15%-30%患者出现经量增多、经期延长、月经淋漓不尽或经前期点滴出血，与卵巢实质受累、无排卵、黄体功能不足有关。

05
其他特殊症状
其他症状与种植的部位不同而有不同表现。

腹壁切口内异症及分娩后会阴切口内异症为患者在接受剖宫产手术或阴道分娩侧切手术时，子宫内膜组织随羊水种植在手术切口处，常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛。

肠道内异症可导致肠管狭窄，可引起经前期及经期便秘、排便困难、排便痛及里急后重感，而经期过后症状缓解，甚至部分患者可出现腹泻症状。如病灶侵及肠管部位较深至黏膜层，可引起周期性血便。

膀胱或输尿管内异症，可出现泌尿系相关症状，如尿频、尿痛、周期性血尿、腰酸等；若病灶压迫输尿管，可引起肾盂积水，进而影响肾功能，甚至导致肾衰竭。

卵巢内异症，可形成卵巢内膜样囊肿。在月经期，卵巢内膜样囊肿可因出血、压力增加而多次出现小的破裂，破裂后被周围组织包裹，会造成一过性下腹部或盆腔深部疼痛。如果比较大的卵巢内膜样囊肿出现比较大的破裂时，还可引起突发性剧烈腹痛，常伴恶心、呕吐和肛门坠胀感。

目前国际公认的内异症诊断的最佳方法是腹腔镜检查，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不孕或腹痛患者更是唯一手段，在腹腔镜下可以对典型病灶或可疑病变进行活组织检查即可确诊。只有在腹腔镜直视下才能准确确定内异症临床分期。绝大多数轻度子宫内膜异位症患者都是通过腹腔镜诊断的。

警惕子宫内膜异位症恶变

虽然本例患者排除了结肠肿瘤且子宫内膜异位症得到了治愈，但是大家需要认识到，子宫内膜异位症绝不是不该出血的地方出点血的风险，子宫内膜异位症也有恶变的风险。

据临床病例统计分析，卵巢内异症囊肿的恶变率是0.7％～5％，发生恶变时程度高，预后差，要重视定期检查的重要性，早发现、早处理，以免延误病情。

内异症恶变多数发生在卵巢，即为内异症相关的卵巢癌，约占80%以上；少数为卵巢外的内异症相关的癌，不到20%，累及的部位依次是：肠道、盆腔、阴道直肠隔、阴道，甚至剖宫产瘢痕，或者是外阴及会阴的切口等。

在临床出现以下7条表现应警惕恶变可能。
（1）病史长，10~15年；
（2）年龄大于45岁；
（3）卵巢内异症囊肿过大，直径超过10 cm，或者有明显的增大趋势；
（4）诊断时已经绝经；
（5）绝经后又复发，疼痛节律改变，痛经进展或呈持续性不痛；
（6）血清CA125＞200 kU/L；
（7）影像学检查发现卵巢囊肿内有实质性或乳头样结节或病灶，血流丰富。

如何预防子宫内膜异位症？

最后，小编知道大家肯定关心这个。如何预防还得从发病原因来看。

然而，内异症发生发展的机制尚无定论，目前最经典的是“经血逆流”理论，就是月经时有一部分经血通过输卵管回流到盆腔，如果里面的内膜组织定植在盆腔的腹膜上，并且扎根就会形成子宫内膜异位症。

另外，还有体腔上皮化生为子宫内膜，子宫内膜经血液、淋巴系统的良性转移，剖宫产及刮宫术等引起的医源性的内膜移植以及免疫、遗传等因素。

由此可见，预防还是很难的。你看，遗传基因、免疫因素等等，都是无法预防的。说到预防的办法，也只有减少经血逆流、预防内膜种植、抑制排卵了。

对于减少经血逆流，要避免经期性生活，有生殖道闭锁、横隔、狭窄、粘连等阻碍经血排出的情况，要尽早处理。

对于预防内膜种植则要避免人流等宫腔手术，经前和经期不要做宫腔、宫颈、阴道的手术。

另外，使用口服避孕药避孕可以抑制排卵，降低发病风险。

最后呢，再说一句，到了适合生育的年龄，就怀孕生孩子吧！

中国医学论坛报综合整理自中华消化杂志、中国实用妇科与产科杂志、中国妇产科感染网、中山大学附属六院生殖中心等