Lancet：儿童癌症生存者面临更为严峻的健康问题
2017-09-21 月下荷花 肿瘤资讯
儿童癌症患者的10年生存已超过80%，数据显示生存者终生都处于治疗相关并发症发生风险增高的状态，这一主题一直被忽略，但却非常有必要得到重视。美国Bhakta教授近期发表在LANCET上的文章对这一问题进行了研究，结果公布后引起关于儿童癌症生存者健康问题的热议。
儿童癌症患者的10年生存已超过80%，数据显示生存者终生都处于治疗相关并发症发生风险增高的状态，这一主题一直被忽略，但却非常有必要得到重视。美国Bhakta教授近期发表在LANCET上的文章对这一问题进行了研究，结果公布后引起关于儿童癌症生存者健康问题的热议。
SJLIFE研究回顾性收集儿童癌症生存者的数据，条件包括生存超过10年，年龄超过18岁，同时区配的社区人群作为对照。共分析了21个治疗暴露变量，对168种长期健康状态（CHC）的严重性进行分级。
St Jude儿童研究医院中记录的儿童癌症患者共5522例，3010例生存者入组。50岁时累积1–5级 CHCs发生率99.9%，3–5 CHCs发生率96.0%。50岁时每个生存者平均经历17.1种CHCs，其中4.7种为3-5级，而对照组CHCs为9.2，3-5级CHCs 为2.3。第二肿瘤、脊柱疾病和肺疾病是主要的CHC，不同肿瘤患者的CHC分布具有异质性，CNS肿瘤生存者的CHC负荷最高，最低者为生殖细胞肿瘤生存者。多因素分析显示诊断时年龄较大、治疗时代和较高的脑胸放疗剂量与CHC负荷和严重程度相关。
这项研究是目前对儿童癌症生存者长期健康状况最大范围的研究，结果表明50岁时几乎所有生存者都具有严重的健康问题，是普通人群2倍，而且37%的生存者诊断有二重癌，这些都是治愈性治疗带来的代价。这项研究的结果对生存者健康管理的实施、相关政策的制定以及今后要开展的临床研究具有广泛指导意义。
研究显示CHC状态在不同患者中完全不同，且非常复杂，因此不同的癌症生存者有不同的医疗需要，这远超过目前所能提供的常规健康管理。这项研究为临床医师提供了相关信息，有助于为生存者提供更好的评估与治疗，不但包括长期问题如心血管疾病和继发癌症，也增加了临床医师对治疗后产生的急性健康问题的认知及治疗，同时为将来的临床研究提供了线索，为生存者随访指南的制定提供了证据。
研究显示许多因素会影响累积死亡负荷、死亡频度以及长期健康状况的严重程度，疾病诊断时的年龄、治疗时代以及治疗类型，尤其是高剂量胸脑放疗带来的CHC最多，CNS肿瘤患者CHC负荷最高，生殖肿瘤患者最低。这种明显的异质性远超过预期，一项健康管理措施或指南并不能适用于所有患者，高质量的健康管理将变得十分困难，有大量工作需要开展。
导致儿童癌症生存者出现并发症主要有二种模式：癌症治疗的早期效应，生存者年龄较大时较对照人群更易发生医学问题。例如CNS恶性肿瘤的生存者更易在治疗后出现听力丧失或神经病，而血液恶性疾病生存者则更易出现累积的心血管问题和成人时继发二重癌症。生存者在任何年龄患病的风险均增加，这让人震惊，远超过预期。不过这项研究将有助于临床医师更好的识别可能会从早期干预治疗中获益的生存者，减少因症状不断加重而影响生活质量，明确如何更好的对这类患者进行管理与治疗。
现代全球对儿童癌症生存者的管理标准包括治疗与严密随访，但这远远不够，因为生存者进行常规治疗随访很困难，即便在美国亦是如此，这是由于长期而严重的慢性健康问题导致生存者们经常无法工作，也无法获取保险，当然无从谈及接受治疗与随访，而且生存者的健康问题明显增高，需要更多的医疗关注。这些问题表明需要进一步改善现有的管理标准，如何使得生存者能接受更有效、更好的健康管理非常关键。
法国专门从事儿童癌症生存者研究的Fidler教授在评论中指出：因为生存者不同的并发症状况，需要给予更多细化的管理与治疗，尤其是高危发生并发症的生存者，这才能从根本上改善生存者的健康状况，同时也需要更多有效性与费用的研究以更好的促进生存者的健康状况管理。
同期社论指出：这项研究结果可能并不适用新手段治疗的患者，有研究证实现代治疗手段下的癌症生存者的并发症和死亡风险较前降低，在这项研究中这一点也有体现，譬如现代靶向治疗的癌症生存者较少合并CHC。社论还提出这项研究可能存在对照人群的选择偏倚，也可能对研究结果产生一定影响。
哈佛医学院的Yock教授这样评论这项研究：这是来自真实世界的研究数据，毫无疑问的表明了癌症生存者的管理和治疗是多么复杂的一件事，特定的生存者需要特定的指南对治疗产生的严重迟发作用进行检查并提供早期干预。研究同时为生存者提供更全面的健康覆盖提供了理论支持，以往的研究虽然指出癌症生存者长期健康状况的发生率增加，但从未与普通人群进行过比较，通过这项研究了解到癌症生存者的健康负担是如此的沉重，并了解到年龄、治疗方法对健康状况带来的影响。
这项研究证实放疗是导致并发症的首要原因，即便是3D放疗依然对生存者的长期健康状况产生巨大影响，下一步的研究方向应明确3D放疗产生迟发治疗作用的剂量以更好指导3D治疗。不过当代的质子放疗和适形调强放疗能更好的保护正常组织免受不必要的放射照射。目前麻省总院的《Pediatric Proton Consortium Registry》计划正在收集3D放疗导致迟发影响的数据。这些努力将有助于发展疗效更好、并发症更少的治疗用于儿童癌症患者。
评论：
在现代治疗手段下，也许让癌症患者生存并不是遥不可及的事情，然而如何让患者更健康、更有尊严的长期生存则更具挑战性，需要巨大的投入与关注。这篇文章为全世界的医疗政策制定者以及医疗工作者提出了新的问题。
原文出处：
Nickhill Bhakta, Qi Liu, Kirsten K Ness,儿et al.The cumulative burden of surviving childhood cancer: an initial report from the St Jude Lifetime Cohort Study (SJLIFE).Lancet.September 12, 2017.Vol.390, No.10100
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