罗元恺教授诊治多囊卵巢综合征临证经验
2018-08-31 罗元恺 中医临床辅助决策系统
罗元恺教授主编的《实用中医妇科学》首次把多囊性卵巢综合征(PCOS)作为妇科杂病章之一节，确定了此病在中医妇科疾病中的重要性。当时对于多囊卵巢综合征的诊断，主要根据月经稀发、闭经或不规则阴道流血，不孕，并可伴有多毛，体重增加等表现，检查指标以LH/FSH比值大于3，高雄激素为特征，影像指标为双侧卵巢增大。罗老认为其中医病机主要是肾、肝、脾三脏失调，病因有禀赋不足、情志不畅、饮食偏嗜等，导致肾虚、痰
一、对多囊卵巢综合征的认识
罗元恺教授主编的《实用中医妇科学》首次把多囊性卵巢综合征(PCOS)作为妇科杂病章之一节，确定了此病在中医妇科疾病中的重要性。当时对于多囊卵巢综合征的诊断，主要根据月经稀发、闭经或不规则阴道流血，不孕，并可伴有多毛，体重增加等表现，检查指标以LH/FSH比值大于3，高雄激素为特征，影像指标为双侧卵巢增大。罗老认为其中医病机主要是肾、肝、脾三脏失调，病因有禀赋不足、情志不畅、饮食偏嗜等，导致肾虚、痰湿、气郁、血瘀夹杂而见，治法以补肾、健脾为本，祛痰、行气、化瘀为标。具体运用时，需考虑患者的主要临床表现以及生育要求，以月经后期、闭经为主诉者，当以调经为先；以不规则阴道流血为主症者，应以止血为首务；有生育要求者，须在调经的基础上促进排卵，以助受孕。施治之时，又需兼顾月经周期，因势利导，顺而施之，方有事半功倍之效。
二、辨证分型
1.肾虚型：禀赋不足，肾气不盛，天癸不能按期而至，冲任不充，胞宫不能定期藏泻，月事不行或行而失其常度。命门火不足，脏腑失于温煦，则形寒肢冷，面色晦暗，性欲淡漠，带下清稀，大便溏薄。舌质淡黯，脉沉弱，尺脉尤甚。
2.痰湿型：脾肾气虚，则不能运化水湿，聚液成痰，痰湿内阻，又阻碍气机之运行，互为因果。乃虚实夹杂之证。形体肥胖或肌肉松弛，面色晦黄，月经后期，甚则闭经。伴有气短乏力，口淡纳呆，胸胁满闷，毛发浓密。舌淡胖苔白腻，脉沉细而滑。
3.瘀热型：素体阴虚，虚热内生，情怀不畅，肝气郁结，气滞则血滞，久则郁结化火，瘀热互结，阻于胞脉。月经或先期或后期，或淋漓不止，或行而不畅，经色紫黯。伴有面部痤疮，口干咽燥，烦躁易怒，大便秘结。舌红，苔少或黄，脉弦细数。
三、用药特点
罗老善用补肾法，肾阳虚者，以右归饮、右归丸为主加减化裁，认为熟地与附子合用，有促排卵的作用。阴虚内热兼有血瘀，则以左归饮、左归丸为主，并以当归、芍药促进卵泡与内膜生长，加桃仁以促排卵，加地骨皮以降火除烦。痰湿则以启宫丸、苍附导痰丸为主，合佛手散之当归、川芎以活血养血，加黄芪、补骨脂、仙灵脾以健脾补肾，攻补兼施，标本兼顾。
典型病例
病例1
王某，女，32岁，医生。1976年4月5日初诊。结婚4年多未孕。一向月经不调，周期35～50天不等，量或多或少，末次月经3月10日。经期少腹胀痛及腰酸，体毛较多。经北京、广州西医院诊断为多囊性卵巢综合征。并使用克罗米芬治疗。经广州孙逸仙纪念医院郑惠国教授推介，要求中医治疗。检查提示阴毛浓密，卵巢稍增大如荔枝样。查体：舌嫩红，少苔，脉沉细。
中医诊断：不孕症，月经后期；西医诊断：多囊卵巢综合征。
辨证：肾虚，兼有气滞。治法：补肾养血，行气调经。
处方：菟丝子30g 熟地20g 当归15g 川芎10g 党参15g 枳壳12g 怀牛膝15g 淫羊藿10g 肉苁蓉15g 枸杞子15g 嘱每次月经净后连服十剂。
以上方为基础，选用乌药、香附、首乌、川楝子、白芍等适当加减化裁。经过半年的治疗，月经周期已基本恢复正常，约30～35天一周期，经量中等，持续5～6天。仍嘱继续服药调治，按上方以桑椹、金樱子、黄精、女贞子等出入其间。
1977年2月怀孕，孕后2个月，曾因房事引起少量阴道流血的先兆流产症状，经治疗后胎元得以巩固，至年底安然产下一女婴，母女健康。
病例2
沈某，女，34岁，已婚，1975年1月31日初诊。患者平素月经周期紊乱，先期或后期不定。结婚2年，同居未孕。这次月经干净7天后，复见阴道流血两周未止，量较多，色鲜红，无血块。伴心悸，腰痛，小腹坠痛，睡眠饮食均差，屡医未效。诊刮示：“子宫内膜增殖”。B超示“双侧卵巢多囊改变”。面色晦黄，舌淡红，苔白微黄，脉细滑数。
中医诊断：不孕症，崩漏；西医诊断：多囊卵巢综合征，功能失调性子宫出血。
辨证：脾肾不固，冲任受损。治则：补肾健脾以止血。
处方：岗稔根30g 地稔根30g 制首乌60g 续断15g 白术15g 炙甘草5g 荆芥炭9g 仙鹤草20g 艾叶12g 四剂，每天一剂。
3月21日二诊：阴道流血已止，但感头晕，腰腿发软，小腹胀痛，口淡纳差。舌淡红略暗胖，脉沉细。须以补肾为主，兼理气血，俾能调整月经周期，恢复排卵，以收固本之效。
处方：桑寄生15g 续断15g 益智仁10g 菟丝子15g 炙甘草6g 制首乌15g 党参12g 金樱子15g 四剂，每天一剂。
3月28日三诊：末次月经3月20日，现未净，色淡，量较多，伴头晕头痛，腰酸软，下肢酸麻乏力，口淡，舌淡胖，边有齿印，苔薄白，脉弦细略数。
处方：岗稔根30g 地稔根30g 制首乌 25g 菟丝子15g 熟地20g 金樱子30g 续断15g 炙甘草 6g 党参12g 四剂，每天一剂。
5月12日四诊：末次月经4月25日，6天干净，现头晕腰痛，睡眠欠佳，梦多纳呆，带下清稀，舌淡红边有齿印，苔薄白，脉细弦弱。仍以补肾健脾为主。
处方：菟丝子15g 续断15g 制首乌15g 桑椹12g 干地黄20g 白芍12g 女贞子15g 旱莲草15g 党参15g 炙甘草9g 三剂，每天一剂。
7月5日五诊：月经后复少许下血，淋漓不断，现已一周多未净。伴头晕，腰酸，疲乏，纳呆。舌黯红，苔微黄，脉沉细弦。病势虽缓，但仍漏下不止，拟以滋养肝肾为主，兼以固气益血。
处方：熟地25g 续断15g 菟丝子15g 制首乌20g 党参15g 茯苓20g 白术15g 炙甘草9g 桑寄生20g。三剂，每天一剂。
9月13日六诊：本次月经于8月26日来潮，6天后，仍点滴漏下达十余天。头晕腰痛，肢软乏力，纳差，舌黯红，脉细弱略弦。仍守前法。
处方：菟丝子20g 覆盆子15g 续断15g 桑寄生20g 党参15g 熟地25g 橘红5g 茯苓20g 四剂，每天一剂。
10月4日七诊：末次月经9月26日，量中等，6天干净，仍见头晕腰痛，睡眠饮食均差，夜尿多，舌淡黯，苔薄白，脉细弱。守前法以巩固疗效。
处方：菟丝子15g 覆盆子15g 续断15g 桑寄生20g 金狗脊15g 党参15g 炙甘草6g 佛手12g 三剂。按上方加减，每周服2～3剂，持续两个多月。
12月27日八诊：服药后精神好转，无头晕。月经从9月～12月已正常来潮，量中等，末次月经12月14日，现有腰痛，纳差，胃脘隐痛不舒。舌淡红略黯，脉细弱略弦。患者经常服药将近一年，月经周期逐渐恢复正常，为“种子”做好了准备。此时预计是排卵期，按补肾健脾的原则，重用菟丝子、熟地，加入淫羊藿温补肾阳，以促排卵。
处方：菟丝子25g 熟地20g 淫羊藿10g 桑寄生20g 党参15g 炙甘草6g 海螵蛸12g 春砂仁5g(后下) 四剂，每天一剂。
1976年2月7日九诊：月经正常，末次月经1月19日，间有心悸，腰痛，睡眠饮食仍欠佳。舌淡红苔少，脉弦细稍数，排卵期已过。继续滋肾补肾，佐以安神镇摄。
处方：菟丝子25g 熟地20g 生龙骨20g 桑寄生25g 夜交藤30g 金樱子25g 女贞子15g 炙甘草9g 金狗脊15g 桑椹15g 四剂，每天一剂。
3月20日十诊：停经两个多月，纳呆，恶心，乳房胀痛，心悸，腰痛，眠差多梦，尿妊娠试验阳性。舌黯红少苔，脉细数滑。妇科检查：子宫颈光滑，着色，软，子宫体前倾，软，增大如二个月妊娠，附件未见异常。此为早孕反应，兼见腹痛、小腹坠痛等症。治宜固肾安胎为主，以防胎漏。
处方：菟丝子25g 桑寄生15g 熟地25g 党参15g 枸杞子15g 金樱子20g 陈皮5g 四剂，每天一剂。
5月5日十一诊：妊娠三个多月，头晕腰痛，小腹坠痛，夜尿多，怕冷，胃纳较前增进。舌淡红，苔白略干，脉细滑。
处方：菟丝子25g 桑寄生15g 续断15g 党参15g 覆盆子9g 甘草6g 白术12g 制首乌25g 四剂，每天一剂。以后，依上方加减，间歇服药。患者虽然在妊娠4个多月时曾反复阴道流血多次，仍能继续妊娠。于1976年10月顺产一男婴，母婴健康。
按 语
病例1经西医院确诊为多囊性卵巢综合征，采取中西医结合的药物疗法，经过7个月左右的治疗，恢复排卵并顺利妊娠。其主要症状是月经不调，伴有多毛，少腹胀，腰酸，舌红而少苔，肾阴不足，兼有气滞。以熟地、菟丝子滋养肾阴；当归、枸杞、川芎养血活血；枳壳行气化滞；辅以淫羊藿、肉苁蓉，有阳中求阴之意。
病例2表现为育龄期月经不调和不孕。亦属于无排卵性功血。可归属于中医“崩漏” “不孕”的范畴。
患者年近五七之期，阳明脉始衰，脾虚不能固摄，月经失其常度，周期紊乱、经量过多、经期延长，久则伤肾，封藏失职，冲任不固，不能摄精成孕。
其治疗可循塞流、澄源、复旧三步。在崩漏未止的阶段，以固摄止血为主，用经验方“二稔汤”加减，君药为岭南特有之岗稔根、地稔根，均重用，取其补气摄血而不温燥；选党参、白术健脾益气以固摄，熟地、桑寄生、首乌养肝肾益精血，续断固肾止血，辅以棕炭、赤石脂之类收敛止血。
第二阶段，下血已止，周期未复，则巩固疗效，防止再次崩漏，并着重调补肾、肝、脾三脏，以助月经周期的建立，以“滋阴固气汤”加减，以菟丝子补肾气；女贞子养肝阴；党参健脾益气；选金樱子、桑椹之类固涩精血。
第三阶段，经量与经期已得到控制，重在建立月经周期，促进排卵。以补肾调冲任为主，用“补肾调经汤”加减，以熟地黄、菟丝子、续断、桑寄生补肾固冲；党参、白术健脾补气；选用制首乌、枸杞子、金樱子之类养血固涩。此例调经的治疗半年余，其间仍有漏下、经期延长，继续调理3个月，月经周期正常，排卵恢复，并顺利妊娠产子。
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