如影随形——低白与m3

前 言

急性早幼粒细胞白血病伴PML-RARA，相当于FAB分型中的AML-M3。占AML的5%-8%，中年成人患者较多，常合并弥散性血管内凝血（DIC）。典型APL（粗颗粒型）白细胞常不增高或减少，细颗粒型白细胞数常很高。

案例经过

01 案例一

患者为中年男性，因心律失常就诊于心血管内科。血常规可见白细胞数量明显减少，中性粒细胞比例减低，淋巴细胞比例相对增高；大细胞性贫血，红细胞大小不一。

因白细胞数量太少，散点图未见明显异常。

推片复检，镜下可见一类细胞：胞体大，胞核可见蝴蝶形，染色质细致，胞质量多，颗粒增多，可见内外浆，部分细胞可见Auer小体。

查询Lis系统，凝血实验可见D-二聚体增高。

结合血常规，血凝结果及复检镜下所见，发出提示报告。

送检骨髓，增生极度活跃，可见大量异常细胞。此类细胞胞体大，颗粒增多，“柴捆样”Auer小体易见。为典型急性早幼粒细胞白血病骨髓象。

形态学考虑急性早幼粒细胞白血病。

流式细胞学分析符合急性早幼粒细胞白血病免疫表型。

活检结合免疫组化，符合急性髓系白血病（倾向APL）。

染色体核型分析结果为46，XY，t(15；17)(q24；q21)。

02 案例二

患者为老年男性，因白细胞减少就诊。血常规提示白细胞明显减少，其他正常。

散点图未见明显异常。

凝血实验显示纤维蛋白原降低，D-二聚体增高。

推片复检，并未见异常细胞。考虑患者单纯白细胞减少，无其他明显相关病史、体征，凝血异常，应进一步再镜检。做离心涂片，可见少量异常细胞：胞体大，胞核可见蝴蝶形，胞质量多，可见内外浆，颗粒增多，部分细胞可见Auer小体。

送检骨髓，可见12%异常细胞。此类细胞：胞体大，胞核不规则，染色质细致，胞质量多，颗粒增多，部分细胞可见“柴捆样”Auer小体。考虑急性早幼粒细胞白血病，后经基因及染色体检查证实为APL。

案例分析

两例APL首发症状均为白细胞减少，发现疑点，完善检查，最终确诊。血常规白细胞减少的复检有两个难点。

一、散点图显示异常难。白细胞数量少，图示散点就少，有较少的异常细胞时，不能及时提示。

解决方法为复检时运用“低值白细胞”模式，增加进样血量，通过通道的白细胞成倍增加。散点增多，对异常白细胞的检出达到正常白细胞检出水平。

二、推片镜检发现异常细胞难。白细胞数量少，整张血片细胞数量有限，有时看完全片也数不到二百个细胞，无法找到目标细胞。白细胞互相之间间距增大，低倍镜怕漏检，油镜耗时太多。

解决方法为离心后推片镜检。具体操作方法有两种：

1、EDTA抗凝全血2200转离心10分钟，弃去血浆，吸取白细胞层推片，染色镜检。

2、待血样自然下沉，吸出血浆，离心，弃上清，混匀后推片。

外周血白细胞明显减少的标本经离心处理后，异常细胞的检出率大大提高。

案例总结

白细胞明显增高的血液系统疾病因细胞数量多、散点图和镜检表现典型不易漏检。白细胞减少的血常规因细胞量少，散点图常提示正常，比较容易漏检。特别应注意的是白细胞减少的早幼粒细胞白血病。早期发现确诊可能治愈，待临床表现典型时则危及生命。掌握白细胞减少的复检技术，不轻易放过一个标本，最大可能保障患者的生命健康。

【参考文献】

[1]临床血液学检验/许文荣王建中主编.5版.北京：人民卫生出版社，2012

[2]临床检验诊断学图谱/王建中主编.北京：人民卫生出版社，2012

[3]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京：人民卫生出版社，2018

[4]血液病学/张之南郝玉书主编.2版.北京：人民卫生出版社，2011