AHA2012科学年会：心梗螯合疗法益处令人疑惑

　　美国西奈山医学中心的Gervasio A Lamas在美国心脏学会（AHA）2012科学年会报告了螯合疗法评估试验（TACT）结果，这项随机、双盲试验提示，一种替代性医疗支持可能适度改善急性心肌梗死后患者的临床转归，结果使人产生困惑。

　　研究者使用一种费力的治疗方案，对患者进行40次每次3小时输注成分复杂的标准螯合治疗液，随访4年，与安慰剂相比，试验的主要终点降低了18%。不良反应多数都很轻微。全因死亡率、心肌梗死、卒中、冠脉血运重建和心绞痛住院复合终点的差异勉强达到试验预设统计学差异阈值。

　　研究者指出，螯合疗法显示了在已接受循证治疗的心梗后患者中潜在的重要治疗证据的信号，且在试验中看上去是安全的。但是，此种治疗不能用现有未预期的结果推荐进行临床应用。另一方面，试验提示螯合疗法可能存在生物学作用，对此应认真考虑并值得进一步研究。

　　这项试验本身已被争论很久，包括伦理学问题和公共费用的浪费。事实上，缓慢的入组也导致了一些研究方法的改变。数据安全性和监测委员会最初规定，至少在1年纳入2372例患者，之后批准了更小样本的入组和更长的随访时间以保证统计学效力。

　　TACT测试了螯合疗法诊所最通用的溶液配方，包含乙二胺四乙酸二钠（EDTA）、抗坏血酸、氯化镁、氯化钾、碳酸氢钠、维生素B、普鲁卡因胺、小量普通肝素和水。安慰剂包含盐、葡萄糖（后期加入）。

　　随机入组的1708例患者中大约65%完成了40次计划输注，76%完成了30次，79例患者因达终点或不良事件而终止输注。意向治疗显示，螯合疗法组对安慰剂组的主要终点危险比为0.82（95%CI为0.69~0.99，P=0.035）。勉强达到了试验预设的统计学显著性阈值。

　　主要终点的单个组分之间无显著差异，螯合疗法和对照组的心绞痛住院率分别为1.5%和2.1%（P=0.359），冠脉血运重建有获益的趋势，两组分别为15.5%和18.1%（P=0.076）。

　　在一项预设的亚组分析中，糖尿病人群螯合疗法的主要终点较总人群有更强的获益，为31%。在糖尿病患者中，HR为0.61（95%CI为0.45~0.83，P=0.002），非糖尿病患者为0.96（95%CI为0.77~1.20，P=0.725）。研究者发现，糖尿病患者的获益决定了总体人群大部分的组间差异。在组成差异的39例终点事件中，35例发生在糖尿病患者中。

　　此项试验的转归很难解释。首先，获益的机制不清楚。临床医生首先将螯合疗法用于冠心病是因为早期研究中观察到的其对心绞痛的作用，在此项研究中，由于基线治疗已较早年有实质性改变，而且不主张纳入有其他替代策略如有创策略的长期慢性心绞痛患者，心绞痛患者比例很低。实质问题已经改变，螯合疗法在心绞痛患者中显示作用的机会大大减小，而其他方面的作用变得更为重要。

　　有学者指出，为了保证双盲所采取的额外努力可能干扰了实际结果。给糖尿病患者进行额外的葡萄糖输注，有可能在某种程度上导致了糖尿病人群的差异。到底是螯合疗法帮助了患者还是糖输注损伤了他们？这是一个有趣的问题。

　　研讨会的主席Elliot Antman宣读了AHA对于TACT研究的声明，声明指出，如同结果的有趣性一样，这是未预期的结果，不能被解释为接受螯合疗法进入临床实践的证据。有关这种成分复杂的液体输注能否提供益处需要更多信息，观察到的糖尿病患者和非糖尿病患者中治疗作用的显著差异需要进行了解。TACT引发了更多需要解答的问题。