栓塞后面部组织坏死，玻尿酸酶无效怎么办？

Hey guys，皮肤病学实践中对美容医学的兴趣日益浓厚。一些手术涉及微创非手术再生技术，如透明质酸（HA）注射用于软组织填充或塑形。常见的轻度和暂时性并发症包括瘀斑、色素沉着、肉芽肿形成和超敏反应，但遇到更严重、有时不可逆的并发症并不罕见，如可能导致皮肤坏死的血管问题和失明或中风等远端并发症。缺乏美学程序培训框架会增加这些副作用和并发症的风险，其发生率可能被低估。皮肤坏死是HA意外血管内注射引起的最严重的并发症之一。迄今为止，立即和高剂量脉冲透明质酸酶注射被认为是治疗皮肤坏死的金标准，但治疗结果可能天差地别。在本例中，地诺前列酮用于增加受影响区域的血流量，在局部注射透明质酸酶失败后，似乎是一种安全的替代疗法。

案例介绍

一位30多岁的健康地中海女性在接受右鼻褶皱HA注射三天后，被转诊到作者三级医院的急诊皮肤科就诊，以治疗面部皮肤坏死。在锐针注射过程中观察到无痛和即时的皮肤变白，并促使立即局部注射透明质酸酶（450IU）。反复注射透明质酸酶（在接下来的三天里每天1500 IU）无效。尽管在接下来的24小时内进行了良好的局部治疗，并增加了甲基泼尼松龙32mg/天和阿司匹林100mg/天，但临床情况恶化了。

在作者科室入院时，HA注射后四天，作者观察到右鼻皱襞和脸颊上有一个大的红斑活组织区域，有一些脓疱，上唇有初期皮肤坏死（图1）。除了局部疼痛，她否认有任何全身症状或发烧。实验室结果显示C反应蛋白水平升高（38mg/L；正常值（NV）<5mg/L）和II级淋巴细胞减少症（610/µL；NV：>1500/microL），但肝肾功能和凝血因子正常。

图1.患者入院时的临床特征：作者观察到右鼻皱襞和脸颊上有一个大的红斑活组织区域，有一些脓疱，上唇有初期皮肤坏死。

鉴于之前的治疗失败，作者在她住院期间连续7天以每天0.75mg的剂量静脉注射地诺前列酮（一种前列腺素E2（PGE2））。继续口服甲基泼尼松龙（32mg/天）和口服阿司匹林。局部治疗仅包括每日消毒（氯己定）和石蜡外敷（Jelonet®）。

在PGE2输注开始后24小时观察到临床改善，并持续到第七天。除了轻度腹泻和中度低钾血症（3.16 mmol/L；NV:3.5-4.5 mmol/L）外，该治疗耐受性良好（表1），可能是由于系统性糖皮质激素和消化损失，但口服葡萄糖酸钾补充后迅速得到纠正。

表1：实验室检查结果

一周后，出院时，愈合几乎完全，除了一些炎症后的痕迹外，没有其他皮肤缺陷（图2）。

图2.连续静脉注射地诺前列酮7天后的临床进展，作者注意到一些炎症后的痕迹，但没有皮肤缺损和皮肤坏死。

在一个月后的随访中，愈合得以维持并完成（图3）。

讨论

本例患者出现右侧面动脉远端坏死，可能是由于意外动脉内注射HA导致血栓形成和栓塞。

意外动脉注射透明质酸后的皮肤坏死很少见（估计占所有填充手术的0.01%），但如果不及时适当治疗，这是一种严重的并发症，可能导致组织损失和严重瘢痕形成。使用柔性钝针而不是锐针注射HA似乎可以降低此类并发症的风险。

症状通常在注射后立即或几个小时出现。这种临床状况被称为尼克劳综合征，其特征是立即疼痛，面色苍白和/或青肿，随后出现红斑、水肿、脓疱和局部皮肤坏死。

基于病例报告和患者系列的当前管理指南建议在坏死区域注射透明质酸酶（最低1500UI，在血管受损最初症状的前72小时内）。透明质酸酶可以溶解透明质酸，但尚未获得美国食品和药物管理局（FDA）对此特定适应症的批准，因此，其用于治疗坏死被认为是非标签应用。此外，重要的是要考虑到局部注射透明质酸酶可能会对初始病变造成进一步的创伤，并有可能使受损区域中已经减弱的残留细胞外基质完全溶解。这些多次微创注射也增加了将微生物引入缺血和坏死区域导致皮肤感染的风险。

图3.静脉注射地诺前列酮一个月后的临床演变，皮肤愈合完成，作者注意到一些轻微的炎症后痕迹。

已经提出了其他治疗方法，例如局部使用硝酸甘油、阿司匹林、低分子量肝素（由于其抗凝作用和抗炎特性）以及西地那非进行按摩。

此外，系统性血管舒张治疗旨在通过增加外周分流来促进受损区域的血管恢复，可以帮助限制坏死的程度。前列腺素E2s与地诺前列酮一样，其血管舒张特性已被证明对外周血管疾病或填充物继发栓塞有效，已成功用于治疗HA血管内注射后的皮肤坏死。然而，它们并未被纳入最近针对HA相关并发症的治疗方法。近年来，越来越多的证据表明，前列腺素E2（PGE2）可能会增强包括皮肤在内的多种器官系统损伤后的组织再生和修复。所有填充剂均可诱导皮肤缺血，HA注射诱导坏死的发病机制尚不清楚。涉及多个因素，最终的皮肤损伤可能是由血管痉挛、动脉炎症和小动脉血栓栓塞共同引起的。如上所述，在本例中使用地诺前列酮来增加受影响区域的血流量。

结论

人们对使用面部皮肤填充剂注射（如透明质酸）进行软组织填充或塑形越来越感兴趣。然而，它们的使用与潜在的并发症风险有关。皮肤坏死是意外血管内注射透明质酸和/或血管外压迫引起的最严重并发症之一。

目前的指南建议立即在坏死区域注射透明质酸酶。然而，这种治疗的结果并不是恒定的。静脉注射前列腺素E2（PGE2）似乎是一种有效且耐受性良好的替代治疗方法。

参考文献

1. Gaudissart O, De Greef A, Fierens H, Baeck M. Successful Treatment of Hyaluronic Acid-Induced Facial Necrosis With Intravenous Dinoprostone. Cureus. 2024 Sep 7;16(9):e68847. doi: 10.7759/cureus.68847. PMID: 39376876; PMCID: PMC11456907.