高血压合并冠心病患者的管理

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的一种心脏病。而高血压可以加剧心肌氧的供需不平衡，引发严重的心血管事件。因此，如何更好地管理高血压合并冠心病的患者成为临床医生关注的重点话题，为此我们邀请到了浙江大学医学院附属浙江医院俞蔚主任医师，为大家带来“高血压合并冠心病患者的管理”的相关内容分享。

冠心病的一级预防

冠心病一级预防的目的是在冠心病尚未发生或处于亚临床阶段时采取预防措施，可以控制或减少心血管疾病危险因素，延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展，减少冠心病发病率，预防冠脉急性事件发生。因此，建议40岁以上人群至少每5年进行一次心血管病风险评估，临床上应该对不同心血管风险人群实行分层治疗策略，高血压患者的心血管风险评估和分层如图1。

图1  心血管风险评估与分层

高血压（1~3级）；男性>55岁，女性>65岁；吸烟或被动吸烟；糖耐量受损（2 h血糖7.8~11.0 mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1~6.9 mmol/L）；血脂异常，总胆固醇（TC）≥5.2 mmol/L（200 mg/dL）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.4 mmol/L（130 mg/dL）或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0 mmol/L（40 mg/dL）；早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；腹型肥胖（腰围：男性≥90 cm，女性≥85 cm）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）；高同型半胱氨酸血症（≥15 μmol/L）等是常见的影响高血压患者心血管预后的重要因素，临床治疗高血压要特别注意。

冠心病一级预防的措施主要有生活方式干预和抗血小板治疗两种，通过体育锻炼、体重管理、戒烟、酒精管理、社会心理因素管理等生活方式干预措施或服用阿司匹林进行抗血小板治疗，将血压监测与控制在<140/90 mmHg，可耐受者<130/80 mmHg；血脂异常干预根据风险控制LDL-C目标<2.6~3.4 mmol/L；血糖监测与控制在糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.0%。

重点注意：虽然冠心病的一级预防强调使用抗血小板治疗，但阿司匹林用于ASCVD的一级预防仍有争议，尤其对于10年ASCVD风险<10%的中低危人群，而对于高危及以上的风险人群，需要综合评估获益与出血风险决定是否进行治疗。《2019ACC心血管一级预防指南》表示：由于缺乏净获益，阿司匹林不用于ASCVD的常规一级预防，低剂量的阿司匹林（75~100 mg）可考虑用于在40~70岁心血管病风险高的患者的一级预防，但不应常规用于≥70岁老人的心血管病一级预防。

冠心病的二级预防

冠心病二级预防的目的是可以早发现、早诊断、早治疗冠心病患者的急性事件，预防急性冠脉综合征发生，减少病情复发或加重，延长患者存活时间，减少并发症，改善生活质量，降低死亡率，常用的预防措施（简称ABCDE）如图2。图2  冠心病2级预防措施

临床上常用β受体阻滞剂、硝酸酯类、长效钙拮抗剂类药物改善患者的症状，用β受体阻滞剂、阿司匹林、调脂治疗、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RASI）来改善患者的预后。但不同的药物适用于不同的患者和不同的症状，需要用药医生的正确区分：

1.β受体阻滞剂：对冠心病患者心绞痛症状有很好的缓解作用，临床试验证实美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛等，可改善急性心肌梗死以及合并左心室收缩功能不全患者的预后。因此，被推荐作为合并高血压的冠心病患者降压治疗一线药物，特别是合并心绞痛、心肌梗死及心功能不全者。

2.ACEI类：推荐用于不合并心肌梗死或心功能不全的缺血性心脏病患者二级预防，改善心肌梗死后合并左室收缩功能不全患者预后的作用也得到了充分的证明，被推荐作为合并高血压的冠心病患者降压治疗一线药物之一。

3.ARB类：部分研究（ONTARGET、TRANSCEND）提示ARB在冠心病的二级预防中有一定的作用且不劣于ACEI，但缺血性心脏病二级预防中的作用未能在临床试验中得到广泛的证实，多被作为ACEI不耐受的替代治疗药物。

4.钙拮抗剂：对于反复发作的心绞痛患者，如存在β受体阻滞剂禁忌或应用β受体阻滞剂后仍有心绞痛发作，可作为联合用药，被推荐作为应用冠心病患者降压药物治疗后血压控制仍不理想患者的联合用药。

5.利尿剂：噻嗪类/噻嗪样利尿剂在控制血压并降低脑卒中事件中的作用已获得充分证实（MRC、SHEP、HYVET、ALLHAT 等），但其对糖脂代谢的不良影响是否会对缺血性心脏病的病程发展及长期预后产生不利影响尚不能确定，目前未推荐利尿剂作为高血压合并冠心病患者二级预防的首选药物。

高血压合并冠心病患者的降压药物优先选择改善预后的降压药物，兼顾冠心病类型、心绞痛症状、心功能等情况选择降压药物，药物选择推荐早期联合降压治疗，考虑降压强度。

高血压合并冠心病患者的降压目标

高血压合并冠心病患者血压控制目标需兼顾收缩压和舒张压水平，对于舒张压较低的患者，需在降压治疗的同时，评估患者心绞痛发作、心功能、心律失常等改变情况，同时血压控制水平需兼顾患者冠脉狭窄程度和灌注情况。

《2018中国高血压防治指南》中指出，推荐<140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（I，A），如能耐受，可降至<130/80 mmHg（Ⅱa，B），应注意DBP不宜降得过低（Ⅱb，C）。

《2018欧洲高血压防治指南》中指出，如果可耐受SBP可达到≤130 mmHg，但不能<120 mmHg（I，A），老年患者（≥65岁）SBP目标范围为130~140 mmHg（I，A），DBP目标值<80 mmHg，不能<70 mmHg（I，C）。

总结

冠心病是高血压最常见的合并症之一，在高血压患者的诊疗随访中要持续强调冠心病的一、二级预防。冠心病的一级预防强调心血管病风险评估和多重危险因素的控制，冠心病的二级预防围绕ABCDE联合防控原则，开展规范药物治疗控制血压、血脂和血糖，强调健康教育、生活方式干预和抗血小板治疗的重要性。