高血压合并冠心病，高效联合方案实现“安全降压&肾脏保护”双重获益

引言：近期我国新冠感染者基数较大，尤其是既往存在基础疾病的人群，危险性相对较高。在这种情况下，有效管理基础病如控制高血压十分重要。由于高血压常与冠心病合并出现，且与肾脏不良事件等息息相关，因此安全降压十分重要。那么，我们该如何更好地控制血压，保护心肾健康呢？

不可忽视的高血压心肾损害

高血压是我国患病人数最多的慢性疾病之一，目前患者超过2.7亿，是城乡居民心脑血管疾病死亡最重要的危险因素^[1]。《中国心血管健康与疾病报告2021》数据显示，2017年我国因高血压死亡人数达254万^[2]。

高血压对患者的主要危害包括靶器官损害，发生率高达40.3%，对心脏、肾脏等均有损害^[3]。有研究显示，我国高血压患者中冠心病患病率为6.4%^[4]，非透析住院慢性肾脏疾病（CKD）患者合并高血压的患病率高达67.3%^[5]。

为有效降低血压，同时降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险，降压达标合并靶器官保护成为高血压防治指南的共同推荐^[6-8]。2018欧洲高血压指南提出，除低危的1级高血压、虚弱和及高龄患者之外，推荐大部分高血压患者起始联合降压治疗，如ARB类药物联合噻嗪类利尿剂,并作为高血压治疗的核心策略^[7]。《中国高血压防治指南(2018修订版)》推荐血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗(Ⅰ，C)^[6]。

高危人群如何才能有效降压、保护心肾健康？

高血压合并冠心病患者血压＞160/100mmHg，发生不良心血管事件的概率较高，属于高危人群。由于冠心病与CKD具有共同的风险因素和病理生理机制，因此患者发生CKD的风险较高。CKD合并冠心病的患者比例可达24.5%^[9]，降压治疗时需要注重肾脏保护。

在用药选择方面，指南明确推荐，A（ARB）+D（利尿剂）是高危患者降压优选起始治疗方案之一^[6]，联合降压疗效显著优于ARB或氢氯噻氢（HCTZ）单药治疗^[10]。

A+D联合降压疗效显著优于ARB或氢氯噻氢（HCTZ）单药治疗

与其他联合用药方案如CCB联合噻嗪类利尿剂相比，RASI类药物可显著延缓肾功能损伤。包括延缓GFR进展、降低ESRD和死亡风险，提高患者生存获益^[11]。

ARB类药物和利尿剂具有协同作用，同时应用可互补增效，抵消不良反应，在实现强效降压的同时保护肾脏，降低蛋白尿，延缓肾脏疾病进展^[12-13]。

A+D同时应用可互补增效

一项大型真实世界回顾性研究共纳入170,000例成年高血压患者，入选患者均接受降压治疗≥9个月，主要观察终点指标为血压达标率（目标血压值< 140/90 mmHg）。数据显示，ARB+HCTZ联合治疗血压达标率优于ARB+CCB等其他联合治疗。其中，以厄贝沙坦为基础治疗的患者血压达标率最高，且卒中发病率更低^[14]。

ARB+HCTZ联合治疗,血压达标率优于其他联合治疗方案

以厄贝沙坦为基础治疗的患者卒中发病率更低

对于II、III期高血压患者，推荐厄贝沙坦/氢氯噻嗪作为一线起始治疗用药，其效果优于其他ARB方案。

一项随机对照研究共纳入464名平均年龄59.3岁的高血压患者。在接受氢氯噻嗪治疗后血压水平仍控制不佳，随后随机接受厄贝沙坦联合氢氯噻嗪治疗或缬沙坦联合氢氯噻嗪治疗。结果显示，厄贝沙坦/HCTZ降压疗效显著优于缬沙坦/HCTZ^[15]。

厄贝沙坦/HCTZ降压疗效显著优于缬沙坦/HCTZ

此外，一项INCENT研究纳入血压160-119/100-119 mmHg的高血压患者。在中重度高血压患者中随访12周发现，厄贝沙坦/氢氯噻嗪联合治疗可显著降低MAU发病率30%（P＝0.004）^[16]。

厄贝沙坦/氢氯噻嗪联合治疗可显著降低MAU发病率

综上所述，厄贝沙坦与氢氯噻嗪联合应用，可明显降低患者血压，且具有肾保护优势。

单片复方制剂：联合降压方案的优化选择

《中国高血压防治指南(2018修订版)》指出，与随机组方的降压联合治疗相比，固定复方制剂使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势^[6]。

一项Meta分析证实，固定复方制剂可进一步增强两药联合的疗效，提高患者依从性，增加血压达标率^[17.18]。

血压达标

依从性

厄贝沙坦氢氯噻嗪片为单片复方制剂，安全性良好，可提高患者依从性，24小时持久平稳降压。起始治疗可使血压更早达标，同时起到肾脏保护。

此外，高血压患者通常要进行终身治疗，需考虑治疗考虑成本。与其他ARB类药物如氯沙坦、缬沙坦联合氢氯噻嗪相比，厄贝沙坦/氢氯噻氢具有更低的成本和更好的质量调整后的存活率，在高血压治疗中占据主导地位，是联合降压方案的优化选择。

参考文献：

1.中华心血管病杂志.2020(01):10-46.

2.中国心血管病研究.2022;20(07):577-596.

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5.Chin Med J (Engl).2013;126(12):2276-80.

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7.Eur Heart J.2019;40(5):475.

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13.中国实用内科杂志.2010;030(002):104-106.

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15.Am J Hypertens.2005;18:1482–8.

16.Drugs R D.2013;13(2):109-17.

17.Hypertension.2010;55;399-407

18.J Clin Hypertens (Greenwich).2018;20(5):902-907.