病例分享:高血压合并糖尿病
2022-12-12 梅斯医学 梅斯医学 发表于上海
高血压往往和肾脏不良事件息息相关,尤其针对糖尿病患者,两者一旦合并即为高危。那么针对高血压合并糖尿病的患者,如何更好地控制疾病发展?让我们一起来看看以下病例。
近年来,高血压病人一直呈上升趋势,我国高血压病人高达3.3个亿。高血压往往和肾脏不良事件息息相关,尤其针对糖尿病患者,两者一旦合并即为高危。那么针对高血压合并糖尿病的患者,如何更好地控制疾病发展?让我们一起来看看以下病例。
病历资料
【基本信息】
男性,75岁
【主诉】
血压升高30年、血糖升高5年
【现病史】
患者于30年前无明显诱因出现头晕,无头痛,无恶心呕吐,无胸憋胸闷,无心慌气短,测血压最高血压170/100mmHg,后经多次测量均高于140/90mmHg,诊断高血压病,就诊于友谊医院给予口服药物治疗,具体药物、剂量不详,未予监测血压,5年前因“多饮多食多尿”就诊于友谊医院,诊断2型糖尿病,当时测血糖空腹15mmoI/L,餐后不详,给予口服药物治疗,具体药物及剂量不详,未控制饮食,未监测血糖情况。5年前患者因高血压、2型糖尿病就诊于我院,给予口服厄贝沙坦150mgqd、苯磺酸氨氯地平片5mgqd,二甲双胍1mgtid治疗,血压控制在130-140/80-90mmHg左右,血糖控制在空腹6-7mmoI/L,餐后10-11mmoI/L,定期监测血压、血糖。平素血糖控制稳定,未出现较大波动,未出现明显的并发症。3年前曾因血尿再次就诊于北京医院,经检查诊断肾癌、给予口服乌苯美司片治疗,肿瘤进展较快,患者于1年左肾切除,术后静点盐酸吡柔比星,口服金水宝0.42*8片tid治疗。出院后来我院就诊,发现血压升高,在150-160/90-100mmHg,空腹血糖9.8mmol/L,HbA1c8.2%,肌酐90-100umoI/L,无其他不适症状。厄贝沙坦一片qd, 甘精胰岛素22IU睡前一次皮下注射,血压控制在130/80mmhg左右,空腹血糖7-8mmoI/L,未出现过低血糖反应,无多饮多食症状,体重无明显降低,视力无明显下降,患者近期双下肢及足背水肿,曾多次患泌尿道感染,伴有发热。自患病以来,神清,精神可,饮食睡眠可。大便正常。
【既往史】
高血压病史30年,糖尿病5年,既往口服厄贝沙坦150gqd,苯磺酸氨氯地平片5mgqd,瑞格列奈1mgtid,血压、血糖控制尚可,1年前因患癌行左侧肾脏切除术,术后血压不稳150-160/100mmHg,空腹血糖9-10mmoI/L,并且有下肢及足背水肿,无低血糖症状发生。否认冠心病、脑卒中。否认肝炎、结核等传染病。
【体格查体】
身高:1.67m;体重:75kg;BMI:26.9kg/m2;血压:145/90mmHg;心率62次/分;呼吸18次/分
发育正常,营养良好,神志清楚,言语流利,查体合作。全身浅表淋巴结未及,颈静脉无异常波动,颈动脉无血管杂音,甲状腺未及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心率齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双侧足部皮肤完整,无下肢水肿,双侧足背动脉波动正常。
【实验室检查】
空腹血糖7.09mmol/l 胆固醇:3.7mmol/l,低密度脂蛋白2.4mmol/l 甘油三脂:1.05mmol/l,肌酐:101.4umoI/L 尿素氮4.1mmoI/L,肝功能正常糖化血红蛋白:未查血常规:正常,尿常规:白细胞2+ 尿潜血1+ 尿蛋白1+。
【影像学检查】
颈动脉超声:未查,心脏超声:未查头CT或MRI:未查,心电图:窦性心律,大致正常其他:无。
【初步诊断】
主要诊断:
1.高血压(3级极高危);2.2型糖尿病
次要诊断:
1.肾癌术后;2.左肾切除;3.慢性肾功能不全
患者沟通与随访
用药指导:金水宝0.42*8片tid,厄贝沙坦150mgqd,盐酸二甲双胍片0.5mg tid,甘精胰岛素22IU睡前一次皮下注射。
医嘱:
1. 低盐低脂糖尿病饮食,每天食盐小于6g;多食绿色青菜,菌类,减少糖类的摄入;
2. 坚持运动锻炼,减体重,减腰围,坚持每天锻炼,时间不低于60分钟;
3. 锻炼注意穿合脚的鞋袜,注意足部保温,防止皮肤破损感染;
4. 保持心情愉悦,保证充足的睡眠。
对于高血压合并糖尿病的患者治疗策略
本次病例为高血压合并糖尿病,一旦两者合并,导致动脉粥样硬化性心血管疾病风险增高4倍,死亡风险将增加7.2倍,并且加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展。因此针对此类病人,需要控制血压持续达标并且同时加强对于血糖的管理。根据《中国高血压防治指南 (2018版)》,建议此类患者的血压控制目标<130/80 mmHg。血压≥140/90 mmHg的患者,应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴MAU的患者应该立即使用药物治疗,首先考虑使用ACEI/ARB;如需联合用药,应以ACEI/ARB为基础。
一项纳入170,000名成年心血管病史的高血压患者数据的回顾性分析,研究分析了ARB与非ARB药物降压的有效性和心血管事件发生率,患者使用一种或多种药物进行治疗,坚持服用降压药物超过9个月,研究显示以厄贝沙坦为基础的药物治疗心血管事件发生率最低为3%,且安博维®治疗降压达标率显著优于其他ARB。此外,足量安博维®300mg能有效降低MAU达38%,显著降低糖尿病肾病发生风险达70%,为高血压患者提供心肾靶器官保护。
小结
本病例为老年男性,糖尿病病史时间长,既往高血压病、肾癌行左肾切除术后、慢性肾功能不全。
患者行左肾切除手术后,血压血糖控制不佳。对于此类患者应关注调整降压、以及降糖方案的选择。嘱患者低盐低脂糖尿病饮食,坚持运动锻炼,减体重,减腰围,定期监测血糖、血压、血脂、肝功、肾功、心电图、心脏彩超、颈动脉B超、眼底血管检查,每3个月查1次糖化血红蛋白,平素多参加健康教育讲座,积极预防并发症的发生。
参考文献:
1.Yki-Järvinen H, et al. Diabetologia. 2006 Mar;49(3):442-51.
2.CDS. 中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范. 天津科学技术出版社2011;Hirsch IB. N Engl J Med 2005,352:174-183
3.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志. 2005;33(7): 618-21.
4.Parving H-H,et al. N Engl J Med 2001;345:870-878
5.N Engl J Med 2001;345:870-8.
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