再平常不过的操作你真的了解吗？——《低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结》

导语：

临床工作中您是否遇到注射过低分子肝素部位，比如腹部、上臂，出现了瘀斑、硬结、血肿、等情况呢？是否对注射部位、注射速度、注射角度以及注射后要不要按压等这些问题存在过疑问呢？比如护士A说：“注射后不需要按压”，护士B说：“注射后需按压到不出血即可”，那么低分子肝素注射方法到底怎么样是对的呢？

下面对《低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结》进行学习。

与普通肝素相比，低分子肝素的吸收速度更慢、更稳定，生物利用度更高，是唯一能皮下注射、高效且安全的抗凝剂。

皮下注射时，低分子肝素可在注射部位聚集，引起瘀斑、硬结、血肿、严重出血等并发症，其发生率依次为53.6%、33.8%、23.0%、1.8%，会显著降低患者的用药依从性，影响抗凝治疗效果。

研究表明，低分子肝素皮下注射并发症的发生与注射部位、注射速度、注射角度、注射后是否冷敷等多种因素相关。规范皮下注射操作可降低相关并发症的发生率。

2019年国内发表了“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”，2021年澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循证卫生保健中心发布了“皮下注射技术报告”。然而，以上文献均未聚焦低分子肝素皮下注射的操作步骤和细节，难以较好地指导临床实践。

因此，湖南省儿童医院心血管内科宋青青等专家通过系统的文献检索，提炼并汇总低分子肝素皮下注射操作相关证据，旨在规范护理人员的操作流程，保障注射安全，降低并发症的发生率。

证据提取：

由2名研究者（第1、2作者）独立提取证据，并与其他循证小组成员一起进行翻译、校对及整合。根据以下原则进行证据整合。因前者来自1篇系统评价，发表时间为2021年，后者来源于1篇专家共识，发表时间为2019年，故优先选择前者。

①当证据内容一致时，优先选择符合专业表达且通俗易懂的证据。如“腹壁注射时，协助患者取屈膝仰卧位，嘱其放松腹部”和“建议患者在用药期间躺下 ”，优先选择前者。

②当证据内容互补时，根据证据的逻辑关系进行合并。如“对于儿童和消瘦患者，尽可能选择短型针头 ”，“皮下注射时，建议使用可伸缩固定针”及“无论在腹壁侧面或正面注射时，都应使用5~6 mm的短针”，优先选择将其合并。

③当证据存在分歧时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表证据优先的原则。如“推荐皮下慢速注射低分子肝素，持续匀速注射时间≥20 s”、“持续匀速注射10s，注射后停留10s，再快速拔针”。

证据分为1~5级，1级为最高级别，5级为最低级别。

最佳证据汇总：

最终纳入9篇，其中证据总结2篇、系统评价5篇、专家共识2篇。从注射前准备、注射中规范、注射后处置3个方面总结出12条最佳证据。

1.注射前准备

1.1 注射频率：低分子肝素皮下注射时，每天给药1次与每天给药2次同样安全、有效，建议每天给药1次，以提高患者的注射依从性。（证据等级1）

1.2 注射器的选择：建议使用针头长度为5~6mm的短型固定针，以避免针头过长刺穿血管或误入肌层。（证据等级1）

1.3 注射体位：腹壁注射时，协助患者取屈膝仰卧位，嘱其放松腹部；上臂注射时，协助患者取平卧位或坐位，取坐位时，嘱患者上臂外展，与躯体成90°，放松上臂肌肉。（证据等级1）

1.4 注射部位的选择

    1.4.1 腹部皮下组织较厚、注射面积大、药物吸收快、神经纤维较少，是低分子肝素皮下注射的首选部位。在腹部进行皮下注射可降低药物外渗的风险，减轻患者疼痛。

    1.4.2 避开有破损、瘀斑、瘢痕、硬结、色素沉着、水肿、溃疡、感染等迹象的部位。

    1.4.3 腹部注射区域：以脐为中心向左右各延伸10cm，避开脐周2cm范围内。

    1.4.4 避免在同一部位重复注射，2个注射点的距离至少为2cm或一横指，以预防低分子肝素聚集产生血肿或皮下脂肪积聚产生硬结

    1.4.5 建议有规律地轮换注射部位，推荐使用表盘轮换法，按顺时针、对角线轮换注射点，以减少药物聚集，减轻疼痛，预防瘢痕形成、组织硬化。（证据等级1）

2.注射中规范

2.1 建议采用预充式针剂或“气锁”技术注射，即针筒内保留少量空气，注射前不排气，针尖朝下，将针筒内的空气轻弹至药液上方，然后进行注射，以保证低分子肝素的注射剂量准确，且注入皮下的少量空气可形成“气锁”结构，能有效预防药物溢出或外渗。（证据等级2）

2.2 推荐使用捏皮技术注射，即左手拇指、示指相距5～6 cm，提捏患者皮肤成一皱褶，将皮肤褶皱从下方的肌肉层拉起，整个注射过程中，均应保持皮肤褶皱不放松。（证据等级2）

2.3进针角度：右手持注射器以执笔姿势，于皱褶最高点垂直穿刺进针。（证据等级2）

2.4 因注射时左手全程提捏皮肤，右手垂直进针，抽回血操作困难，且容易导致针尖移位，加重组织损伤，故注射前不宜抽回血。（证据等级2）

2.5 注射速度：推荐皮下慢速注射低分子肝素，持续匀速注射时间≥20 s，以缓解注射点疼痛、促进药物吸收，减少皮下出血和硬结的发生。（证据等级5）

3.注射后处置

3.1 拔针后无需按压，但若注射点有出血或渗液，应以穿刺点为中心，垂直向下按压3～5 min。（证据等级1）

3.2 为避免药物渗漏，拔针后禁忌热敷、理疗、按摩等。（证据等级1）

3.3 建议皮下注射低分子肝素前后，对注射部位进行冷敷3~5min，通过冷敷可收缩小动脉，减少血流量，降低毛细血管通透性和代谢速度，预防瘀斑，减轻疼痛。（证据等级1）

注：检索策略及文献纳入与排除标准本文略，对文献感兴趣的老师可以根据参考文献查阅全文内容。

参考文献：

宋青青,罗方伶,唐倩,黄娟,谢鑑辉,顾莺,罗听薇,朱丽辉.低分子肝素皮下注射操作的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2023,58(2):232-237.