蔡江南：切莫因为抗疫而逆向医改！

就像冬天过去是春天，春天过去一定会迎来盛夏一样，我们终将会迎来抗疫胜利，但是抗疫胜利之后中国医疗体系改革会走向何方？

我非常担心，由于我们在这次疫情中运用行政化方式动员资源，因此在疫情过后我们是否会逆向汲取经验，进一步强化医疗体系的行政化色彩，和加剧使用行政方式管理调动医疗资源。

行政化之弊

在这次抗疫中，公立医院以及举国体制就像上一次抗击“非典”时一样，发挥了中流砥柱作用。我们突击修建了雷神山、火神山医院，绝大多数病人由大型三甲医院收治，同时全国各大公立医院调派医生支援武汉。行政力量直观可视，效果立竿见影。反之，非公立医院似乎没有什么贡献。

这样一来，人们很容易认为，在大型公共卫生危机中，只有公立医院才会发挥作用。自然地，在未来如何更好地建设公共卫生安全中，我们很可能会进一步强化医疗体系的公立属性和行政化强度。如果这样，我们就会辜负了这次灾难，浪费了一次绝好的改革机会，走向医改目标的反面。

其实，在这次瘟疫中出现的“医疗挤兑”现象恰恰是因为我们的医疗服务体系过度行政化，公立属性过强导致的。

一个正常的医疗体系是一个金字塔形，底层通过分布式的全科诊所服务绝大多数人，最顶层的医院解决疑难杂症。但我们现在的医疗服务体系是一个倒金字塔体系，三级医院提供了大多数病人的服务。

从数据来看，我国大概一半的病人在三级医院接受服务，大多数老百姓即便一些小毛病的治疗中也不信任基层医疗，也要去三甲医院。所以三级医院负荷很重，一边看头疼脑热，一边解决疑难杂症。

这是严重的资源浪费，这套体系即便在平时也很低效。医院人满为患，医疗人员疲于奔命，所有资源都不够用，医患矛盾突出。

在流感高发季节，呼吸道疾病多发，三甲医院里人头攒动，被交叉感染几率很大。一旦出现恶性传染病，很容易酿成大型公共卫生危机，会进一步导致恐慌，让更多病人涌进三级医院，形成“医疗挤兑”，导致局面无法收拾。就如同疫情中武汉的情况，大量病人涌进三级医院，使得大量重症病人得不到收治，同时造成了大量交叉感染。

社会化之益

一个好的医疗服务体系能够解决很多问题，它能服务好日常医疗需要，也能够在瘟疫爆发中发挥有效作用，能把恶性传染病的影响降到最低。

在金字塔结构的医疗体系中，最基础的常见病、多发病、慢性病由家庭医生、全科医生的诊所处理。医生和病人有固定的联系，医生对病人非常了解，熟悉病人病史，熟悉病人家庭情况，甚至一个医生服务于同一个家庭几代人。

医生和病人有高度信任，但凡出现状况，病人会在第一时间求助基层家庭医生。如果有更大的毛病，家庭医生在初步诊疗之后，会联系合适的专科医院分诊，不会出现病急乱投医，同时有助于降低和控制人们在疫情发生时的恐慌无助情绪。

在一个正常的医疗体系中，各个环节包括基层医疗都可以非常专业。譬如这次美国首例被治愈的新冠病毒患者，首先到一家急诊室就医，那里的医生检查了该患者的常规生理数据，然后检查做了所有常见冠状病毒的检查，结果都显阴性，同时美国CDC因为这名患者有武汉出行史，做出干预将其送往一家医院继续接受治疗。

这次新冠肺炎爆发初期，如果感染新冠病毒的病人有信任的家庭医生和基层医疗网络的支持，他们会首先去家庭医生的诊所就诊，在那里分离出一般感冒患者和不明病因患者，然后将不明病因的患者分诊到专科医院。

即便家庭医生在第一时间判断不出这是传染性的病毒肺炎，无论病人去诊所，还是被送到专科医院，他接触到的医生和其他病人并不多，大大减少传染几率。病人得到专业救治的同时，可以避免大量病人被交叉传染。

即便瘟疫进入爆发阶段，基层全科诊所也可以根据防控标准指南为感染者提供救助。如果武汉的患者都有自己的家庭医生，当大型医院没有床位时，这些私人诊所也在标准流程指导之下，及时给感染者提供专业服务，而不像现在，大量病人到处自行寻找就医机会，也无法有效隔离，造成大量交叉传染。

所以，假如我们的三级医疗分级诊疗的改革获得成功，就不会出现这样程度的混乱局面，疫情的传播也会得到更加及时的控制。这次疫情彻底把十年新医改没有解决的医疗服务体系的问题凸显了出来。

社会化之扼

在2003年“非典”之后，最大的推动是CDC系统的建设，全国各地建立了疾病预防系统，建了很多的硬件实验室。但是我们并没有在第一时间推动对医疗服务体系的改革，所以新医改并没有直接把非典的教训做很好的总结和吸取。

目前建设三级诊疗体系最大的问题是大家不愿意到基层去看病。首先是基层医生的业务水平不足。我国大概有350万医生，接受过本科及以上教育的医生大概为55%。其余45%的医生只有大专、中专，甚至高中以下的学历。

全世界主要经济体的医生很少不具有本科教育水平，即使在印度，他们所有的医生都具有本科以上教育水平。也难怪老百姓不愿意到基层去看病。

另一方面大量医学院毕业生不愿意做医生，他们一旦无法进入三级医院，很多人宁愿改行去药企做药品销售。所以我们一方面缺少受过高等教育的医生，一方面医学毕业生不愿意做医生。

解决医生不足的问题，首先是收入待遇过低。

在公立事业单位体系中，有医生、教师，公务员、警察、军队，大家的薪酬体系互相制约。很难在公立系统中充分提高医生的收入，但全球主要经济体的医生收入相比其他行业都要高很多。

美国只有20%左右的医院是公立医院，其他都是非公立的医院。只有10%的医生是医院的雇员，50%的医生自由执业，还有40%的医生是医生集团的雇员，由于大多数的医生都是自由执业，收入标准很高，相应的他们的公立医院的医生收入也水涨船高。

而中国大多数医生是公立医院的雇员，相应的，民营医院的医生收入也高不到哪里去。如果私立医院收费太高，病人就不到私立医院去看病。

但公立医院从收入来看名不副实，政府投入的钱非常有限，绝大部分收入都是从市场赚来的。公立医院的属性主要体现在政府掌握着医院领导的任免权，管着医院的人事编制。

若要改变公立医院一家独大，建立金字塔形的医疗体系，就要政府放权，真正实行管办分离，落实法人治理结构，通过医院理事会来产生医院领导。

这需要政府卫生管理部门放弃很大的权力，放弃很大的利益。在医院管办分离上，上海的医院分权改革走得较早，上海把管理医院的权力从卫生局拿出来，另外成立申康医院管理中心。这个机构也是政府单位，只不过不在卫生局内部。管办分离只是医院的人、财、物自主，它的所有制还是公有制。

通过公立医院的改革，同时开放医生开办诊所的限制。政府长期以来对医生开办诊所执行非常严厉的行政控制，他们担心私人诊所会导致公立医院医生的流失，私人诊所会直接与公立机构进行竞争。

另外医疗资源集中到大型公立医院，政府也便于管理，只要用行政手段把大型公立医院管好就可以了。如果开放诊所限制，诊所数量增多，政府害怕引起医疗市场混乱而难以管理。但是在新加坡、日本、韩国，欧美，他们有大量的医生诊所，别人能管好，我们也应该能管好。

当然，我们不奢望医改一步到位，但放开医生诊所的限制是当务之急。

国外一个医学生学习8年、10年之后考出执业证书，就可以开办诊所，政府没有权利不让他们开诊所，不然就是剥夺行医权。中国的医生的行医权必须挂靠在一个医院，他首先是一个医院的雇员，才有行医权利。

中国医生如果离开医院，独立在外在行医，就属于非法行医。过去几年，由于深圳医疗资源不足，为了吸引医生到深圳就业，诊所的门槛降得较低。

如果诊所的限制消除了，就可以解决医学院学生流失的问题，也为很多成熟医生打开了新的就业渠道。好的人可以到基层去行医，可以培养老百姓的对基层医疗的信任。

去年国家卫健委出台政策，开放医生开办诊所的限制，不需要事先审批，只要做备案，但是现在还没有真正落地，很多政策从中央出台到地方能够执行，有很长的路要走。

这样改会不会导致老百姓看病贵？如果有上百万个诊所进行市场竞争，医生也不可能赚取暴利。因为全科医生、基层医生之间的可替代性很高，竞争会让医疗价格受到约束。这些医生不像心脏科，脑外科的专家那样稀少，有一定垄断性质。另外，我们还可以通过第三方保险支付，通过团购的方式降低医疗费用。

结语

总之，降低医院的行政化程度，建立三级诊疗体系是正确的改革方向，一旦这个体系建立起来了，一来在日常健康和医疗中，大量常见病、多发病和慢性病病人可以得到更好的预防、管理和治疗。

即便出现大型公共卫生危机，病人首先去看基层医生、家庭医生，进行了有效的分流和隔离，不至于出现武汉这样“医疗挤兑”现象。

但是目前这场史无前例的大型灾难不知道会对我们的医改产生什么样的影响。有的地方政府出了通知，要求民营诊所关门。目前因为抗疫需要，一些地方建设了像小汤山一样的大型机构。

但是必须指出，这种战时应急模式，一两千张床位的医院造起来后，应对十几年一遇的疫情，然后就空置不用，并非医疗资源的有效使用方式。

这种解决公共危机的方式，是迫不得已的权宜之计，并非长期的最优选择。有效解决老百姓平时的医疗需要和应对大型公共卫生危机，还得坚持医改，破除行政化垄断，建立高效的分级医疗体系，把基层全科医疗真正做大做强。

同济大学的诸大建教授说，老百姓从来不怀疑中国的举国体制可以打赢新肺疫情，老百姓期望的是治理体系能够使重大疫情不再卷土重来。

一个分工合作的有效分级诊疗体系，是我们可以做到平战结合的有效医疗体系，在平时可以提供老百姓人性化的医疗服务、健康管理、慢病管理，在突发疫情是可以发挥第一道防线的作用。这就是我们期待的有效医疗治理体系，我们应当努力为之而奋斗。