CGP热点 | 猴痘临床特征的早期识别对疫情防控的意义

近日，猴痘病毒（MPXV）新出现的亚分支Ib引发了新一轮猴痘（Mpox）疫情。2024年8月14日，Mpox再次被WHO列为国际关注的突发公共卫生事件。Mpox病例的早发现、早诊断是阻断其医院内传播的关键。本研究将从Mpox的病原学特征、流行病学特征、临床特征、诊断标准、防控建议等方面进行综述，以期为Mpox的早期识别和科学防控提供参考。

Mpox的病原学及特征

Mpox是由MPXV引起的一种急性的人畜共患传染病。MPXV属于脊髓痘病毒亚科的正痘病毒属，该亚科还包括天花病毒（VARV）、牛痘病毒（VACV和CPXV）和鼠痘病毒（ECTV）。MPXV是一种长约197 kb的线性双链DNA病毒，外观多呈砖型或椭圆形，直径200~250 nm，其核壳呈哑铃状，由卵形含脂颗粒包裹。MPXV耐干燥和低温，可在衣物、被褥、土壤和结壳等表面存活数月，对热敏感，70 ℃和60 ℃温度下分别在5 min和15 min内灭活；紫外线及常见的消毒剂乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等均可使其灭活。

MPXV分为中非分支（分支Ⅰ）和西非分支（分支Ⅱ），分支Ⅰ的毒性更强，病死率约10%，分支Ⅱ的病死率相对较低，通常为1%~3%。WHO的报告数据显示，当前分支Ⅰ包含Ⅰa和Ⅰb两个亚分支，分支Ⅱ包含Ⅱa和Ⅱb两个亚分支，Ⅱb包含5个谱系：A，A.1，A.1.1，A.2，B.1。2022年4月底的全球Mpox疫情主要流行分支是Ⅱb B.1。2023年9月以来，新出现的亚分支Ⅰb引发了新一轮Mpox疫情，目前该分支主要在非洲尤其是刚果民主共和国及其邻国传播，目前Ⅰb感染报告的临床重症病例数和病死数呈持续显著增加趋势。

猴痘（Mpox）

Mpox传染性

Mpox的传染性通常始于感染者出现症状之时，并持续至其皮疹自行消退并形成新的皮肤，但也有部分感染者可能在症状出现前1~4 d就具有传染性并被新皮肤替代。值得注意的是，部分MPXV感染者可能在临床症状出现前的1~4 d内，就已经具备了传播病毒的能力。MPXV可在动物与人以及人与人之间传播，动物与人之间的传播主要是接触MPXV感染的动物，包括触摸动物、清洁笼子、狩猎、加工其肉类、被MPXV感染的动物咬伤或抓伤等；人与人之间的传播主要通过密切接触传播，包括直接或间接接触。在怀孕或分娩期间，MPXV可能会传给婴儿。在怀xv孕期间感染MPXV可能对胎儿或新生儿造成危险，并可能导致流产、死产、新生儿死亡或母亲出现并发症。全人群均可感染MPXV，其中男男性行为人群、儿童、医护人员、孕妇、免疫系统功能受损者等为MPXV感染的高危人群。据目前的流行病学数据显示，2023年9月新出现的分支Ⅰb的传染性较高。

Mpox病程

潜伏期

通常Mpox的潜伏期为7~14 d。较长的潜伏期给临床准确诊断带来挑战，并可能导致医疗或护理延误以及MPXV的长期隐匿传播。流行病学数据显示，不同MPXV分支的平均潜伏期略有差异，分支Ⅰ为12 d，亚分支Ⅱa为12 d，亚分支Ⅱb为7 d。

临床期

Mpox的临床期通常持续2~4周，在免疫系统较弱人群中可持续更长时间。Mpox的临床期包括MPXV侵袭和暴发两个阶段。

侵袭阶段可能持续1~3 d，该阶段主要表现为全身各种非特异性的前驱症状或体征，最常见的是发热、头痛、淋巴结肿大等，但如果MPXV的感染局限于某一部位黏膜或皮下，全身症状一般会出现在局部症状之后；暴发阶段一般在侵袭阶段之后发生，但也可能更早或同时发生，该阶段的主要特征是皮肤或黏膜出疹，从一个扁平的疮开始，然后发展成一个充满液体的水泡，多伴有发痒或疼痛。出疹呈局部或全身性，多数病例的出疹从面部开始，也可以从身体其他接触部位开始，如生殖器，少数与疫苗接种相关的传播，感染者的皮疹从接种部位开始。在最初的皮肤或黏膜皮疹出现后，一般1~2 d内皮疹以离心分布（从面部开始，扩散到全身，延伸到手掌和脚底）逐渐出现在身体的其他部位，通常面部、四肢、手掌和脚底的皮疹多于躯干。在亚分支Ⅱa引起的感染中，皮疹主要出现在肛门生殖器周围区域。

恢复期

Mpox的恢复期一般从症状出现后的7~10 d开始，此时皮疹开始愈合，结痂并脱落。通常Mpox发病2~4周，皮疹部位伤口愈合以及结痂脱落后多会留下凹陷的疤痕色素。疤痕色素沉着一般持续数周后逐渐消退为正常肤色。

Mpox临床症状及并发症

Mpox是一种自限性疾病，大多数患者的症状会自行缓解并消退，但严重感染的情况下，Mpox可能导致患者死亡，这种风险在儿童、孕妇和免疫力低下的人群中尤为显著。通常情况下，多数MPXV感染者会出现临床症状，但有研究显示人群中MPXV感染的无症状感染者比例为10.2%。

临床症状

MPXV分支Ⅰ感染症状主要包括：发烧、淋巴结肿大、肌痛、喉咙痛、头痛和疲劳等，其中显著特征是淋巴结肿大，主要发生在颈部、颏下、下颌下和腹股沟区域。部分感染者还可能出现口腔溃疡、结膜炎、睑缘炎、咳嗽等症状。通常在发热消退后，皮疹出现并经历斑疹、丘疹、水泡、脓疱、结痂和结痂脱落几个阶段，并可能伴有明显的瘙痒和疼痛，不同类型皮疹也可能会同时存在；皮疹的发作范围广泛，常涉及口腔、咽黏膜、肛门、生殖器区域，以及结膜和角膜等敏感部位。结痂脱落后，出疹部位可能会留下红点、色素沉着甚至疤痕，严重者可能会持续数年。

MPXV分支Ⅱb的临床症状与分支Ⅰ不同，分支Ⅱb感染者通常不伴有发热等前驱症状或者皮疹出现之后再出现前驱症状，不存在淋巴结肿大；感染者皮疹主要出现在生殖器或会阴/肛周区域和面部，然后播散到全身；部分感染者可能仅表现出发热、疼痛等前驱症状而不出现皮肤病变。值得注意的是，目前临床上出现了Mpox突破性感染和再感染患者，有研究显示合并HIV感染是Mpox突破性感染和再感染的重要危险因素，此类感染者的重要临床症状包括生殖器溃疡、直肠炎和淋巴结肿大。

并发症

MPXV感染的并发症累及神经系统、眼部、心血管系统、呼吸系统、皮肤等多个系统或器官。神经系统病变主要包括癫痫发作、横贯性脊髓炎和脑炎等神经系统疾病或症状；眼部并发症包括角膜溃烂、结膜水肿、角膜炎甚至视力丧失（不可逆）；心血管系统并发症包括心肌炎、病毒性心包炎、心力衰竭和心律失常等；其他严重并发症还包括支气管肺炎、脓毒血症、继发性细菌感染、严重皮肤病变、急性肾损伤、口咽病变引起的吞咽困难、直肠炎、肛周病变、生殖器病变等。除了身体并发症外，MPXV感染者还可能出现心理健康问题，如抑郁、焦虑、自杀等。

Mpox诊断标准

PCR是首选的Mpox实验室检测方法，最佳诊断标本直接取自皮疹，如皮肤、液体或结痂样本。抗原和抗体检测可能不够敏感，因其无法区分不同种类的正痘病毒。

我国Mpox病例诊断标准

1.疑似病例：患者出现发热、淋巴结肿大及皮肤黏膜上的皮疹症状，且具备以下任一流行病学史。

（1）发病前21 d内有前往境外Mpox疫情报告区域的旅居史；

（2）发病前21 d内与已确诊的Mpox病例有密切接触；

（3）发病前21 d内接触过携带MPXV的啮齿类或非人类灵长类动物的血液、体液或分泌物。

2.确诊病例：需要满足疑似病例的诊断标准，并进一步通过实验室检测手段，如MPXV核酸检测阳性或从样本中分离出MPXV。

3.鉴别诊断：应与其他可以引起发热和皮疹疾病，包括但不限于水痘、带状疱疹、单纯疱疹、麻疹和登革热等。MPXV感染者常伴有明显的浅表淋巴结肿大，且皮疹的分布呈现离心性。此外，还需与皮肤细菌感染、疥疮、梅毒及过敏反应等进行鉴别。

WHO Mpox监测病例定义

1.疑似病例：发病前21 d内与疑似或确诊的Mpox病例接触，并出现以下症状之一。

（1）急性发热（＞38.5 ℃）、头痛、肌痛、背痛、极度虚弱或疲劳；

（2）自2022-01-01以来，出现无法解释的急性皮疹、黏膜病损或淋巴结肿大，且无法归因于水痘、带状疱疹、麻疹等常见疾病以及地方特异性疾病。

2.可能病例：出现不明原因的急性皮疹、黏膜病损或淋巴结肿大，并具有以下流行病学特点之一。

（1）发病前21 d内与疑似或确诊的Mpox病例有流行病学关联；

（2）与同性或多名性伴侣的接触；

（3）发病前21 d内有多个性伴侣或随意性伴侣；

（4）未接种天花/Mpox疫苗且抗正痘病毒IgM抗体阳性，或IgG抗体滴度显著升高；

（5）正痘病毒检测呈阳性，但未进行MPXV特异性PCR或测序。

3.确诊病例：通过PCR和/或测序检测到MPXV的独特DNA序列者。

4.排除病例：疑似或可能病例经实验室检测皮损样本后MPXV阴性者，但应注意未找到PCR阳性的其他样本时，不能轻易排除Mpox病例。

防控建议

制定完善的Mpox疫情应急预案

医院应根据Mpox的流行病学特点以及医疗机构的实际情况，制定和完善应对Mpox疫情的应急预案，包括病例报告、流调溯源、隔离治疗等方面的具体措施，优化工作流程，及早发现病例，严防医院传播。应急预案还应明确责任分工，确保在疫情发生时，相关部门能够迅速反应，采取有效措施以遏制疫情扩散。应建立具备较强专业知识和业务能力的感控专业队伍，承担MPXV感染聚集事件处置和医疗机构内感染防控工作。

加强临床医生的专业培训

各级医疗机构，特别是基层医疗机构需要开展全员科普性培训，同时要对感染科、皮肤科、泌尿外科、肛肠科、艾滋病自愿咨询检测门诊等容易发现Mpox病例的科室进行针对性培训，使相关人员全面掌握我国Mpox防控技术指南，熟练掌握Mpox防控知识及技能，全面提高医务人员医院感染防控意识和水平，关注Mpox新的传播风险，特别是儿童患者。培训社区志愿者和医疗卫生人员，以便及时发现Mpox疑似病例并向有关部门报告。

早期识别和诊断Mpox病例

Mpox病例的早发现、早诊断，是阻断其在医院内传播的关键。加强医务人员Mpox防控知识培训，通过临床表现、流行病学史，在预检分诊、查房查体过程中，尽早发现、隔离Mpox疑似或确诊病例。各级各类医疗卫生机构在识别到Mpox疑似或确诊病例后，应立刻采取行动并于24 h内通过中国疾病预防控制信息系统中的监测报告管理模块，完成病例的网络直报。各县（区）出现首例Mpox病例或者至少2例的聚集性病例，其所在区域的疾控中心应当迅速响应，通过突发公共卫生事件报告管理信息系统在2 h内进行网络直报。

及时转运隔离Mpox病例及密切接触者

在应对Mpox疫情时，应由当地卫生健康行政部门指派的专用交通工具将Mpox疑似和确诊病例运送到指定的传染病治疗的专业机构，以实施严格的隔离观察和治疗措施。对Mpox疑似和确诊病例应采取严格的单人单间隔离策略，落实污染物处置，并尽快进行样本采集，并启动实验室病原学检测流程以明确诊断。针对Mpox疑似和确诊病例的密切接触者，应当尽快启动详尽的登记流程，随后安排他们至专门的集中隔离点进行为期21 d的医学观察。Mpox确诊病例需隔离至结痂完全脱落。医护人员要做好个人防护，落实标准预防的关键措施，在此基础上采取阻断接触传播、飞沫传播与空气传播（产生气溶胶操作时）等针对性综合防控措施。

开展公众健康教育和宣传活动

通过媒体、公共卫生机构等渠道，提升公众对Mpox疫情的认知，广泛宣传Mpox的临床知识和流行病学知识，以增强公众的防范意识，推动预防行为的落实，并鼓励患者及早就医。坚决打击与Mpox相关的污名化和歧视，特别是针对性取向、性别认同和HIV感染者的歧视。对于从Mpox疫区归国的人员，应密切关注自身健康状况，如出现皮疹等症状，应主动就医，并告知医生疫区旅行史，以助于诊断和治疗。如果在国外有过Mpox接触史或暴露史但尚未出现症状者，应主动联系当地疾控中心进行咨询和报备。

本文来源：吴俣,商伟静,刘民,等. 猴痘临床特征的早期识别对疫情防控的意义[J]. 中国全科医学. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0355.