肾上腺容易忽视的外伤性改变

患者。男，3岁6月，因“车撞伤后腹部疼痛六小时余”入院。

CT表现

腹壁结构对称，肝脏外形规整，肝实质内未见异常强化密度影。胆囊位置、大小尚可，胆囊内未见明显异常。脾脏形态光整，实质内密度均匀，未见异常强化密度影。胰腺大小形态无异常，实质内未见异常强化密度影。左侧肾上腺区见一类椭圆形稍高密度影，境界尚清，大小约35mm*31mm*23mm，内密度尚均匀，平均CT值约55Hu，注入对比剂后未见明显强化。双肾位置、大小无异常，实质内未见明显异常强化密度影，左肾周筋膜模糊。左侧第12肋骨局部骨皮质略皱褶。

临床诊断

左侧肾上腺血肿

概述

肾上腺是腹膜后器官，位置较深，体积小，周围被肾筋膜及脂肪包绕，肾上腺外伤性血肿较少见，据文献报道，肾上腺血肿占其它腹部钝挫伤的2%-3%。随着车祸、坠落伤及撞击伤等所导致的腹部钝挫伤的增多，肾上腺外伤性血肿的发病率有所升高。

临床表现

大多数肾上腺出血为双侧，多见于败血症、休克、创伤、血液病患者。外伤性血肿以右侧肾上腺多见，这与右侧肾上腺解剖及其生理特点有关。右侧肾上腺位于肝肾间隙，其前外上方为肝脏覆盖，内后方为脊柱肋骨，下端为肾脏。当发生撞击伤时，外伤压迫下腔静脉产生的压力波，由走行较直的肾上腺静脉直接传至肾上腺，而且肾上腺质地较脆，故右肾上腺易形成血肿。车祸撞击伤及坠落伤是外伤性肾上腺血肿形成的主要原因，由于外伤应激作用，刺激肾上腺分泌ACTH引起短暂性血压升高或低血性休克。由于肾上腺出血虽可有腰背部、腹部疼痛，但多不典型，临床症状也不具有特异性，因而主要依赖于影像学检查。

影像学表现

肾上腺外伤性血肿的CT表现如下，直接征象:肾上腺外伤性血肿表现为肾上腺区圆形或椭圆形密度增高影，边缘清，直径约2-4cm，由于肾上腺包膜紧密，肾上腺外伤性血肿大小很少超过5cm;CT平扫，相对于肝脏，血肿的密度可以高、等、低，CT值的高低取决于受伤后做检查的时间，一般为18-60HU;增强扫描血肿不强化，血肿周边可见线样或环形强化。间接征象:肾上腺周围见多发条索状、斑片状密度增高影，边缘模糊，同侧膈肌脚增厚、膈肌脚外缘不清晰，可能为肾上腺周围脂肪出血所致，可同时合并同侧肋骨骨折、腰椎横突骨折及其它脏器挫伤。

鉴别诊断

1、肾上腺腺瘤:多为无功能性，多呈圆形，病灶密度可均匀，CT值偏低，边界清楚，增强扫描有不同程度的强化，周边的脂肪层内清晰，功能性腺瘤临床及实验室检查呈阳性，随访观察病变无明显缩小。

2、肾上腺转移瘤:常累及双侧，正常肾上腺结构显示不清，增强扫描示中度不均匀强化，个别中心坏死，可呈环状强化，结合临床可以找到原发病灶，并可能发现其他脏器转移。

3、非外伤性血肿：多发生在双侧，发病原因多与凝血功能障碍、应激反应、大量抗凝治疗、高血压、败血症等引起，患者无明确的外伤史。