QICC 2022：肥厚型心肌病的诊断与治疗

2022年9月22日至25日，第十六届钱江国际心血管病会议（QICC2022）将如约而来。本届钱江国际心血管病会议都会紧跟国内外学术最前沿，邀请心血管相关各学科专家展示和解读最新学术动向，传播领域内创新成果。

9月23日，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院金玮教授分享了《肥厚型心肌病（HCM）诊断与治疗》议题。梅斯医学为大家整理了核心要点，分享给同道，一起学习。

HCM的定义

HCM是一种常染色体显性遗传性心脏病，60%的HCM患者存在致病基因变异。美国国立卫生研究院（NIH）资助的临床基因组资源中心经系统化评价后认定9个基因与HCM明确相关，8个为肌小节蛋白相关基因。

2020 AHA指南建议将含有8个肌小节蛋白基因的目标基因包括MYH7、MYBC3，TNNI3，TNNT2，TPM1，MYL2，MYL3，ACTC1，作为一线检测。MYH7和MYBC3这两种基因是HCM患者最常见的两种致病基因，两者约占基因变异阳性患者的70%，而其他基因变异所占比例较小。

目前，HCM患病率并没有确切的数据，在心超筛查中，国内外多项研究报道了相似的HCM患病率，大概为200:1，且可发生于各个年龄段。

HCM的病因

肌球蛋白状态的改变、横桥形成增加是心肌收缩亢进的分子基础。在正常心脏舒张期，约40%～50%的肌球蛋白分子与肌动蛋白分子完全解离，处于超松弛状态，其余肌球蛋白分子与肌动蛋白弱结合，处于无序结合状态（左图）。

在肌小节相关基因突变引起的HCM中，处于超松弛状态的肌球蛋白向无序结合状态转变（右图）。肌动-肌球蛋白复合物和横桥数量增加是心肌收缩亢进和舒张受限的原因。

心肌收缩亢进是引发HCM后续病理改变的核心环节。

从基因到临床表现的发病机制级联图

HCM患者的临床进展概况和预后转归

HCM不同临床进展预后的发生率不同，46%的HCM患者无不良临床路径，仍然有43%的患者存在进行性心衰，17%的患者存在心房颤动以及6%的患者发生猝死事件。

HCM诊断

目前，HCM低诊断率，预估仅有10%的患者得到了诊断，仍有90%的患者未得到诊断。HCM诊断率低可能与以下几个因素相关：

1）HCM疾病特点：具有可变的外显率和表现度；

2）部分HCM患者无症状，或仅有轻微的临床症状或轻度的形态学改变，且HCM症状不具有特异性；

3）全球HCM的临床经验具有差异性，存在对HCM疾病认识不充分，临床经验不足的现状；

4）HCM诊断技术不足或应用不充分。

2022年 AHA/ACC指南建议，影像学检查对HCM的诊断至关重要。在临床中，应详细询问家族史、心脏事件、心脏杂音、异常心电图表现和异常心超表现。临床评估项目包括三代以内家族史问询、全面体格检查、12-导联心电图、心超及激发心超、必要时负荷心超、心脏磁共振以及基因检测等。

心电图检查仍然是HCM患者诊断和管理的基石。老式心电图提供早期诊断、鉴别诊断的线索，并助于疾病管理。超声心动图在HCM患者诊断和监测中占有核心的地位。超声心动图诊断标准：

1）一个或多个左室肌节段室壁厚度≥15mm，有明确的HCM家族史厚度≥13mm，需排出继发于心脏负荷异常所致心室壁增厚；

2）在心超检查中，如果患者呈现明显非对称性肥厚，舒张期室间隔-左室后壁肥厚之比≥1.3，亦可诊断为HCM。

此外，心脏磁共振是精准评价HCM疾病特征的检查手段。

基因检测和家系筛查在HCM疾病管理中的地位越来越重要。然而在临床上最大的难点在于，患者是否是真正的HCM。在精准治疗之前，一定要进行精准诊断。需要对以下疾病进行有效鉴别诊断。

HCM的治疗

HCM治疗目标主要为改善心脏功能、缓解症状、延缓疾病进展以及减少死亡。

目前HCM治疗手段包括药物治疗和非药物治疗。然而，现有药物治疗方案不足，亟待新型药物的研发。如果药物预后不好，可进行两种室间隔减容术。然而国内开展室间隔减容术病例数量较少，存在很大的未来被满足的需求。未来，需要不断探索HCM新疗法，包括新的手术方式、新的药物治疗以及基因疗法等。

总之，HCM是常染色体显性遗传心脏病，肌球蛋白-肌动蛋白横桥形成增加导致心肌收缩亢进是主要的分子病理基础。精准诊断是精准治疗的前提，HCM的早期识别和诊断依然存在巨大的提升空间。现有HCM治疗无法满足临床需求，亟待诊断核心病理的药物及其他新的治疗手段。