指南更新 | 急性髓系白血病NCCN（2025.V1）更新要点一文汇总！

2025.V1-2024.12.20

急性髓系白血病

NCCN指南

2024年12月20日，急性髓系白血病（AML）NCCN指南更新至2025.V1，此次药物治疗更新的主要内容是新增FLAG+吉妥珠单抗（CD33阳性）（对于不适合蒽环类药物的患者）、CLAG-M（克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF-米托蒽醌）两种方案用于AML强诱导治疗；新增克拉屈滨+LDAC+维奈克拉方案用于AML低强度治疗；新增瑞维美尼、CLIA（克拉屈滨+去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）+维奈克拉方案用于复发/难治性（R/R）AML的治疗。此外，本次更新还包括AML不同治疗阶段多种方案的修改或删除。详细更新内容如下：

01 更新内容

符合强诱导治疗条件

低/中风险组

🔹第1条路径，细胞遗传学低风险AML（[CBF]-AML）

• 新增某些情况下有用方案：FLAG+吉妥珠单抗（CD33阳性）（对于不适合蒽环类药物的患者）（2B类）

🔹第2条路径修改：通过根据ELN规定的分子突变谱确定的低风险AML（NPM1突变/FLT3野生型AML，CEBPA bZIP区框内突变）或中风险AML（AML-A）

• 其他推荐方案新增：CLAG-M（克拉屈滨+阿糖胞苷+G-CSF-米托蒽醌）（2B类）

高/不良风险组

🔹第1条路径，第3个条目修改：细胞遗传学改变与MDS一致（以前分类为AML伴骨髓增生异常相关改变[AML-MRC]）

🔹第1条路径，诱导治疗

• 其他推荐方案删除：LDAC+维奈克拉

• 删除某些情况下有用方案：低强度治疗（阿扎胞苷或地西他滨）

🔹第2条路径，诱导治疗

• 其他推荐方案：
  -新增：CLAG-M（2B类）
  -删除：LDAC+维奈克拉

• 某些情况下有用方案删除：低强度治疗（阿扎胞苷或地西他滨）

🔹随访修改：基于阿糖胞苷的诱导治疗后的随访和再诱导治疗（AML-3）或低强度诱导治疗（不符合强诱导治疗条件或拒绝）后的随访（AML-5）

🔹脚注j修改：对于超过蒽环类药物剂量或有心脏问题但仍然能够接受强化激进治疗的患者，可以考虑不含蒽环类药物的替代方案（如FLAG，基于氯法拉滨的方案[3类]）。见讨论部分
🔹删除脚注：对于心功能受损的患者，可考虑单独使用其他以阿糖胞苷为基础的方案或与其他药物联用。见讨论部分
🔹脚注k修改：对于有FLT3-TKD突变的CBF-AML，专家组更倾向于吉妥珠单抗而不是FLT3抑制剂
🔹脚注m修改：CD33的阈值不明确，流式细胞术可能≥1%。(也适用于AML-4A)

🔹删除脚注：虽然米哚妥林未被FDA批准用于维持治疗，但本研究设计用米哚妥林巩固和维持治疗共12个月。Stone RM, et al. N Engl J Med 2017;377:454-464.（也适用于AML-3A、AML-6A）

🔹脚注r修改：目前支持该方案用于<60岁患者的数据有限。对于有与MDS一致的细胞遗传学改变（之前被归类为AML-MRC）且既往使用过去甲基化药物（HMA）的AML患者，标准诱导治疗的获益与CPX-351/阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体包封治疗的获益无差异。Lancet JE, et al. J Clin Oncol 2018;36:2684-2692。虽然原试验未研究AML-MRC突变适用于CPX-351/阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体的使用，但可以考虑使用。(也适用于AML-6A)
🔹脚注s修改：维奈克拉联合地西他滨、阿扎胞苷或LDAC方案可继续用于疾病显示临床改善的患者（CR/血液学未完全恢复的CR[CRi]），并在合适的时候考虑后续移植。DiNardo CD, et al. Lancet Oncol 2018;19:216-228; Wei A, et al. Blood 2017;130:890; DiNardo CD, et al. Blood 2019;133:7-17; DiNardo CD, et al. N Engl J Med 2020;383:617-629. Kadia TM, et al. J Clin Oncol 2022;40:3848-3857. (也适用于AML-4A)

🔹新增脚注u：处于缓解期的患者应在周期之间休息。有关周期长度的详细信息，见AML-J

基于阿糖胞苷诱导治疗后的随访和再诱导

🔹第1个条目修改：考虑在治疗开始后14-21天进行骨髓抽吸和活检随访

🔹在计数恢复时，或在计数恢复延迟的情况下，最迟在第42日之前进行骨髓穿刺和活检，以记录缓解状态，更低一级的路径修改：对诱导治疗无应答/原发性难治（缓解标准，见AML-I）

低强度治疗（不符合强诱导治疗条件或拒绝）

🔹无IDH1突变的AML诱导治疗

• 新增其他推荐方案：克拉屈滨+LDAC+维奈克拉（2B类）

• 在某些情况下有用：
  -第4个方案修改：LDAC（HMA治疗史或维奈克拉禁忌证）（2B类）
  -第5个方案修改：吉瑞替尼±阿扎胞苷（FLT3-ITD或TKD，不适合用首选方案）（2B类）
  -删除方案：（阿扎胞苷或地西他滨）+索拉非尼（仅FLT3-ITD）
  -第6个方案修改：阿扎胞苷+恩西地平±阿扎胞苷（IDH2突变，不适合用首选方案）（2B类）

  -第7个方案修改：吉妥珠单抗（CD33阳性，不适合用首选方案）（2B类）

低强度诱导治疗后的随访（不符合强化诱导治疗条件或拒绝）

🔹缓解（缓解标准，见AML-I）

• 删除条目：最多8个持续周期的单剂量吉妥珠单抗（CD33阳性）（2B类）

🔹删除脚注：CD33的阈值不明确，可能≥1%

巩固治疗

🔹风险分组（AML-A）

• 第1条路径修改：通过细胞遗传学（CBF-AML）或通过根据ELN规定的分子突变谱确定的低风险AML（NPM1突变/FLT3野生型AML，CEBPA bZIP区框内突变）（AML-A）

• 第4条路径，第4个条目修改：细胞遗传学变化符合MDS（以前归类为AML-MRC）

🔹治疗

• 第1条路径：
  -第1个方案修改：阿糖胞苷±吉妥珠单抗（CD33阳性）（仅如果诱导期间给予了吉妥珠单抗）
  -第3个方案修改：阿糖胞苷+（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+吉妥珠单抗（CD33阳性）（仅如果诱导期间给予了吉妥珠单抗）

• 第2条路径：
  -第1个方案修改：异基因HCT（FLT3-ITD时首选）

• 第3条路径：
  -第2个方案修改：阿糖胞苷+（柔红霉素或去甲氧柔红霉素）+吉妥珠单抗（CD33阳性）（仅如果诱导期间给予了吉妥珠单抗）

• 第4条路径：

  -第4个方案修改：含FLAG方案-IDA（对>60岁的患者慎用）（仅如果在诱导期间给予时首选）

🔹删除脚注：在其他核型正常的情况下，FLT3-ITD突变是一个高风险的特征，这些患者应考虑进行临床试验
🔹脚注jj修改：对于合适的患者，如果没有适合匹配的同胞供体可用且患者是一个异基因HCT的候选者，则开始寻找替代供体（单倍体相合，非亲缘供体，或脐带血）。对于诱导治疗无效的患者，建议在开始HCT前采用替代治疗以达到缓解。参见造血细胞移植的NCCN指南
🔹脚注kk修改：当供体寻找正在进行中或等待与移植中心的合作时，符合异基因HCT的患者可能需要至少一个周期的以阿糖胞苷为基础的巩固治疗以维持缓解。如果有供体，患者缓解后可直接进行移植
🔹新增脚注ll：见可测量（微小）残留病灶评估（AML-H），为CBF-AML和NPM1突变的AML患者的MRD监测提供额外的指导
🔹新增脚注oo：如果适用，考虑NPM1分子MRD状态

维持治疗（此部分内容做出较大调整）

🔹分层修改

• 化疗后

  -非CBF-AML患者

  -有FLT3突变史的患者

• 异基因HCT后

  -异基因HCT后，处于缓解期和有FLT3突变史

  -异基因HCT后，处于缓解期和有高危因素AML病史

🔹治疗方案进行相应调整

复发/难治性AML的监测和治疗（完成巩固治疗后）

🔹新增第4个条目：见可测量（微小）残留病灶评估（AML-H）

🔹第3个节点修改：分子综合基因组谱分析，以确定可操作基因的突变状态
🔹可选方案

• 删除可选方案：如果诱导治疗后≥12个月，则重复初始成功的诱导治疗方案

• 新增在某些情况下有用方案：异基因HCT

🔹新增脚注xx：异基因HCT可用于第一次诱导治疗后未达到CR的患者，或先前计划进行异基因HCT的首次复发患者。Stelljes M, et al. Lancet Haematol 2024;11:e324-e335.

🔹删除脚注：再诱导治疗可能适用于某些情况，例如首次长期缓解的患者（没有关于阿糖胞苷和柔红霉素双药脂质体胶囊再诱导的数据）。这一策略主要适用于细胞毒性化疗，并且排除了由于可能发生耐药而重复使用靶向药物的情况。如果未持续用药，也未因出现临床耐药而停止用药，则可重新尝试靶向治疗。如果获得第二次CR，则应考虑采用同种异体HCT巩固治疗

复发/难治性疾病的治疗

🔹靶向治疗：

• 新增治疗伴有赖氨酸甲基转移酶2A基因（KMT2A）重排的AML方案：瑞维美尼

🔹对合适的患者进行强化激进治疗：

• 第3个方案修改：氟达拉滨+阿糖胞苷+G-CSF±去甲氧柔红霉素±维奈克拉

• 新增第6个方案：CLIA（克拉屈滨+去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）+维奈克拉（2B类）

🔹低强度治疗：

• 新增脚注t：与不使用HMA的患者相比，在使用HMA（即阿扎胞苷、地西他滨）后从MDS进展为AML的患者不太可能从HMA继续治疗中获益。应考虑替代治疗策略。DiNardo CD, et al. Blood 2019;133:7-17.

• 脚注zz修改：合适的患者包括适合接受强化激进治疗和首次缓解时间相对较短的患者。对于首次长期缓解的患者，再诱导治疗可能是合适的

AML的系统性治疗原则（此部分内容做出较大调整）

🔹增加了复发/难治性疾病的系统性治疗原则（靶向治疗、对合适的患者进行强化治疗、低强度治疗）

🔹原有治疗阶段方案的新增、修改和删除

02 总结

AML是成人最常见、最致命的一种急性白血病，临床常用的治疗手段为化疗、靶向治疗和造血干细胞移植等。本次指南更新对不同治疗阶段AML进行了多种方案的新增和调整，进一步促进AML的治疗趋于规范化和精准化，有望攻克AML治疗困境。

参考文献：

1.NCCN指南：急性髓系白血病（2025.V1）.