术后死亡丨急性下壁心梗右冠血流难恢复术后2小时死亡

死亡病例专题讨论

病例资料

男性，67岁，突发意识丧失2小时，2021年5月10日21时18分入院。

既往史：否认高血压及糖尿病史。

检查

入院查体：血压110/70mmHg，双肺无啰音，心率138次/分，律齐，心音弱，无杂音。

发病时就近医院心电图：心动过速，下壁导联ST段抬高。

来院急诊心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₄～V₆导联ST段抬高。

急诊冠状动脉造影

右侧桡动脉穿刺不成功，改右股动脉入路，回旋支、前降支轻度不规则狭窄，血流3级。

粗大右冠脉中段闭塞。

手术过程

更换JR 4.0指引导管，第1根NS导丝通过不顺利，保留第1根导丝更换第2根NS导丝通过闭塞段到达远端。2.5×15mm球囊扩张3次，冠脉内推注替罗非班后闭塞远端未显影。怀疑导丝进入夹层，更换另1根NS导丝至远端，调整球囊重新进入，扩张还是不显影。

考虑血栓负荷重，抽吸导管反复抽吸，未见血栓吸出。再次球囊扩张后复查造影远端还是不显影。

球囊反复扩张闭塞段后前向血流仍然没有恢复。

回忆术中球囊及抽吸导管向远端行进时阻力大，分析：

远端存在严重狭窄病变；

是否在血管真腔？更换1.5×15mm球囊，沿2根导丝能分别进入PL及PD，确定真腔，1.5mm球囊至后三叉前闭塞段扩张，然后2.5mm球囊再次扩张后可见一点血流，远端血流还是0～1级。崩溃，这么顽固的血栓！？

刺破1.5mm球囊，远端给予硝普钠100μg后不显影。因为血压低已经应用去甲肾上腺素静点，硝普钠不敢再给。重组人尿激酶原10mg经刺破球囊注入冠脉远端后复查造影，三叉前略有改善，三叉后仍然无血流。手术已经1个小时了，咋整？

再次2.5mm球囊扩张，不显影。抽吸导管反复抽吸，这次可见血栓抽出。抽吸导管损坏1个，再来1个抽吸导管反复抽吸后经抽吸导管造影，见效了！

抽吸后闭塞段仍然可见大块血栓。

最后右冠脉远端恢复1级血流，手术已经2个小时，病人有点躺不住了。不敢放支架，怕血栓再闭塞。回病房抗栓治疗吧。

转归

术后心电图下壁导联ST段没有回落。

术后辅助检查：严重低钾血症，高血糖。一边补钾一边降糖。术后回病房血压仍然低，泵入去甲肾上腺素和多巴胺，泵入替罗非班。清晨病人呕吐出咖啡样物，化验呕吐物证实消化道出血！停止替罗非班泵入，抑酸治疗。

2小时后心率突然下降，窦性心动过缓，交界性逸搏心律，室性逸搏心律，抢救无效死亡。

死亡前复查化验：血红蛋白下降，肌酐升高，低钾血症纠正，血糖明显升高。病人存在一个严重的应急反应状态。

是什么原因导致的冠状动脉血栓如此严重？

球囊扩张无效，替罗非班无效，尿激酶原无效，抽吸导管反复抽吸效果欠佳！

抽吸导管抽吸出的血栓（一部分），跟之前别的病人比较，血栓好像不一样呀！？发病时间长的血栓是暗红色蚯蚓状的。