问诊分析:肺结节考虑肺癌,有的要等不能急、有的要急不能等!
2023-10-09 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
目前胸腔镜微创手术是比较成熟的技术了,不管肺叶、肺段或楔形切除都不算难,主要难在决策!今天分享的这个病例,个人觉得干预稍迟了点,还是有点可惜!
前言:我很多时候是建议查出肺结节即使考虑是肿瘤范畴的结友,也是建议他们不要急,能缓先缓一缓的。但有的肺结节若考虑肺癌,那是真不能等的!虽然我一直说要“开该开的刀”,反对过于积极手术;但真有危险时,那也得“该出手时就出手”,不能犹豫的,否则可能错失干预的最佳时机。其实临床上难就难在如何把握这个时机。因为对于早期肺癌来说,目前胸腔镜微创手术是比较成熟的技术了,不管肺叶、肺段或楔形切除都不算难,主要难在决策!今天分享的这个病例,个人觉得干预稍迟了点,还是有点可惜!
病史信息:
基本信息:
女 65岁。
主诉:
肺结节术后5月。
现病史:
患者2021年10月乳腺手术前检查发现右肺上叶磨玻璃密度影,定期复查随访,后因复查提示结节实性成分增加,于北京某医院2023年4月全身麻醉下行单孔胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫。病理:肺低分化腺癌,pT2aN0,免疫组化结果显示ALK-Neg(-),ALK-VentanaD5F3(-),BRAF-V600E(-),C-MET(2+),EGFR(2+),HER2(2+)。 显示EGFR基因第21号外显子突变(p.L858R); 未显示KRAS基因第2、3和4号外显子突变; 未显示BRAF基因第15号外显子突变。 术后一月及三月复查,恢复可,目前服用奥西替尼。为进一步咨询治疗,问诊。
既往病史:
手术:已经于21年10月做了乳腺手术,诊断导管状瘤癌变,局部切除 。
希望获得的帮助:
想让老师看下病理情况是否需要辅助治疗。
影像展示与分析:
先看2022年9月时的影像:
病灶出现,混合磨玻璃密度
灶内密度杂乱,整体轮廓较清,有磨玻璃成分,有实性成分
实性成分占比高,边缘少许磨玻璃,部分边缘有棘突或毛刺样征,整体轮廓清。
病灶轮廓与边缘清,只有少许磨玻璃成分,毛刺明显,表面不平。
毛刺征,表面不平、混合磨玻璃密度,灶内密度杂乱。
靠前侧毛刺明显,实性部分密度较高。
混合磨玻璃密度,边缘不平,毛刺分叶均有。
此层像蜂窝状,有表面不平、毛刺、磨玻璃、灶内不均,多发小空泡状。
灶内扩张的细支气管成蜂窝状,表面分叶不平、部分区域毛刺明显、胸膜有牵连,实性部分杂乱。
红色箭头所指处有另外小结节灶,是不是肺内转移?
病灶混合密度,轮廓清。
红色箭头所指的条状,僵硬,我怀疑是肿瘤的气道播散可能性大。
影像初判断:
这是非常典型的浸润性癌影像表现,而且恶性程度不低,整体年病灶向外扩张的能力很强,触角伸向不同方向,而且不只是毛刺刺向正常肺组织内,而是实性密度蜿蜒向外延伸,近病灶处则是毛刺明显,还出现病灶以外部分的小结节,肺内转移真不能除外。灶内对细支气管的牵拉也很明显,膨胀性也强。风险很大!
2021年10初发现时的影像:
当时也已经是混合磨玻璃密度,整体轮廓清。
实性成分占比较多,边缘有毛刺或棘突。
实性部分密度较高,磨玻璃部分边缘不平,有毛刺,灶内杂乱。
毛刺、分叶、胸膜牵拉影响、整体轮廓清,瘤肺边界较清,灶内杂乱无章,并有小空泡状征象。
蜂窝状改变的病灶,这种其实是典型的恶性的,早年时认识不够。
表面分叶明显,灶内密度不均,有长的偏实性伸向胸壁,灶内细支气管扩张形成小空泡状。
病灶轮廓较清。
边缘部位的样子,细条状伸向胸壁
影像回顾考虑:
其实2021年10月时已经是非常典型的浸润性癌表现了。而且由于病灶较大、毛刺明显、分叶与密度不均,并有偏实性成分呈条状伸向胸壁,风险较大,该尽早干预处理了的,随访有很大风险,不能等!
手术结果:
上图是肺手术病理结果:低分化腺癌,实体型占15%、复杂腺体占10%、微乳头占5%,共有30%的高危亚型;腺泡型与乳头型占60%,贴壁型只有10%。最大径已经超过3厘米。病理说没有高危因素(气腔播散、脉管侵犯、胸膜侵犯),但我觉得仍不能放心。淋巴结阴性。
我的回复:
你这个病例,当时2021年就是非常典型的浸润性腺癌表现,按乳腺的术后病理来看,肺部病变的严重性远大于乳腺。我不了解为何居然间隔长达1年半才进行肺部手术。从前后对比的影像来看,病灶随访中是进展的,特别是实性成分明显增加,而且我怀疑后来的主病灶边的小磨玻璃结节会不会是肺内转移灶,病理没有专门提示。虽然手术病理没有表明存在淋巴结转移,但高达30%的高危亚型,而且随访明显有进展,贴壁只有10%,存在较大风险。按肿瘤分期T2aN0M0而且存在EGFR突变来讲,也是需要术后辅助靶向治疗的。何况若是伴同叶肺内转移,则是分到T3N0M0,是2B期的,更得辅助治疗。建议三代TKI辅助3年,并按时复查。意见供参考!
感悟:
这个病例我觉得比较可惜,如果早1年半手术,预后可能会有所不同。因为它是随访明显进展的,何况当时已经典型浸润性表现了。后续交流中得知,由于疫情的影响,没有及时复查。但主要原因还是医生没有足够重视,若医生告诉患者此灶是肺癌,非常危险,要尽早处理,再疫情也是会按时随访或创造机会进行手术的。又不是疫情期间就不开肿瘤的刀了的!与肺癌相比,这乳腺的问题算啥呀,结果乳腺处理了,更要紧的肺癌留下了,唉!肺部阴性或肺结节,有时要等不要急,有时要急不能等!!
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