问诊分析:这个于1年多前在国内某著名医院被我叫停手术的肺结节病人,现在怎么样了?
2023-09-24 叶建明 叶建明说结节 发表于上海
今天分享的这位结友在2022年6月已经在当地某医院(国内非常著名的)排除等待手术了的,因为医生告诉她结节有血管进入,风险较高,建议微创切除。
前言:我们反复在公众号上讲,肺磨玻璃结节的诊断其实不难,甚至有许多长期关注我们公众号的非医生朋友,现在也已经能大概判断出良性还是恶性,也知道磨玻璃结节相对惰性,手术不必过于积极。我想这也是我们持续分享科普的目的和意义所在,不能从医生端杜绝许多过度治疗,能从患者端科普以让病人有更科学的、更改的态度也是改善和减少过度治疗的重要途径。但对于手术时机的把握,却比诊断本身难得多,也复杂得多,因为这涉及到医院发展、医院创收、学术地位、医学科研、晋升课题、医生私心、医保博弈等诸多方面。今天分享的这位结友在2022年6月已经在当地某医院(国内非常著名的)排除等待手术了的,因为医生告诉她结节有血管进入,风险较高,建议微创切除。但她在网络咨询我后,我考虑最坏原位癌,认为风险仍不大,可继续随访,从而叫停了手术。现在过了一年多,病灶有进展了吗?没有按大教授的意见手术后悔了吗?
病史信息:
尊敬的叶主任:
您好!
我是您微信群“叶建明说结节”里的某某某。因多发肺结节于去年6月和今年3月在好大夫向您问诊过2次,您的答复右上叶主病灶最坏原位癌,前后变化不明显,嘱我半年复查。现半年时间到了,已复查CT,现第3次向您问诊,拜托您看看结节的进展情况,谢谢!
病史、问诊史:
1、2021年9月体检发现多发结节,最大者在右上肺约5mm。
2、2021年10月、2022年2月,某市第二人民医院2次复查薄层CT,报告变化不大,胸外科医生说最大者右上肺6.2mm结节有血管进入,恶性概率大,主张手术切除。
3、2022年5月,某著名医院复查薄层CT,报告双肺上叶都有7-8mm结节,该医院教授说右上叶的有血管进入属于微浸润,主张手术切除(左肺的可以随访)。
4、2022年6月,首次在好大夫向您问诊,您的意见是前后变化不大,右上叶最坏原位癌,嘱半年复查。于是我取消了这家著名医院的手术预约,安心随访。
5、2022年12月,因新冠阳性伴咳嗽在某市第二人民医院复查CT,今年3月向您问诊,你的意见是前后无明显变化,继续半年复查。
6、2023年8月,某市第二人民医院复查薄层CT,放射科报告结节最大直径5mm,与2022年12月相比无明显变化,可年度复查。
我是您的忠实粉丝,每天拜读您的病例分析,学到了很多知识,非常赞同并信任您的治疗理念。我是多发结节,不想太过积极手术,愿意在风险可控的前提下安心随访,不焦虑。现将前后4次CT电子版发您邮箱,拜托主任帮我看看,我的多发结节,现在有无进展?是否继续定期随访?
我还有一点不懂请教叶主任:该著名医院报告结节直径7.9mm,但是某市二院前后4次CT报告最大直径6.2mm,最近8月份的甚至报告最大5mm,究竟应该以哪个为准?
知您工作繁忙,得空的时候看看即可,不着急的。非常感激您百忙之中给予帮助。
影像展示分析:
先看右上主病灶历次对比:
虽然层厚有所区别,清晰度略有不同,但不影响总体上的判断,右上病灶有两点可以确定:1、是肿瘤范畴的;2、随访没有显著进展。
再看左侧病灶的对比情况:
左侧病灶因为更小,当时截图时有的没有截。但也有两点要考虑:1、左侧主病灶也是肿瘤范畴的,但随访无显著进展;2、左侧次病灶过小,不管最后是什么性质,目前均无风险。
最后来看2022年底时提供的右上叶薄层连续层面的影像:
病灶是磨玻璃密度的,但密度较低,有微血管进入,整体不足1厘米,轮廓与边界清楚。
不同方向也有微小血管进入,但说不上血管异常增粗;邻近胸膜无牵拉;毛刺也不太明显,边缘略毛糙。
密度淡,没有实性成分。
边缘部位更小更不明显。
由于今年8月份的没有提供薄层影像,所以无法呈现,但从非薄层上看,显然明显进展是没有的。
我的意见:
两肺多发结节,主病灶在右肺上叶,左侧病灶较明显的两处,较大的这处以及右上主病灶基本上考虑是肿瘤范畴的,但密度淡,虽有血管进入却无明显实性成分,血管也无异常增粗,风险仍不高,病理上最坏是原位癌,应该没有到微浸润性腺癌。况且随访无任何进展。左侧次病灶过小,密度稍偏高,不一定是肿瘤范畴的,但肯定近期风险低,不需要干预处理,只需常规年度随访。所以总体意见是:考虑两现多发磨玻璃结节,为肿瘤范畴结节,但目前风险小,可半年到一年复查随访,真有进展时再考虑干预处理。意见供参考!
感悟:
虽然楔形切除是小手术,但一是毕竟也是全麻的手术,总有一定的创伤;二是多发的切了右侧主病灶仍无法一劳永逸,也不能避免新的病灶再被检出;三是在某些大医院比较喜欢肺段切除或联合亚段切除,甚至机器人辅助手术,谁也不知道著名医院的教授他打算怎么切。两多发结节考虑早期肺癌,如果是磨玻璃密度的,特别是纯磨又小,能熬还是再熬熬吧!手术越早越好,应该对此类肺癌不适用,它不是传统肺癌。
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