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问诊反馈:2年前就建议她开刀,结果拖到现在,肺结节进展了!幸好……

2023-08-14 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

肺磨玻璃结节虽然发展多比较缓慢,但如果是混合磨玻璃结节还是有一定风险的,临床上发现转移的也会有,特别是实性部分较为致密,病理亚型是高危亚型的话。

前言:在开始今天的病例分享之前,首先感谢多年以来网络问诊的结友,让我们在日常临床工作之余,接触到更多全国各地的病例,一来有幸了解到不同地域的医生习惯与思维方式;二来能接触到平时没有接触到的病例,积累更多的经验与见识。尤其感谢在经过手术或穿刺活检等明确病理之后能反馈的结友,这样能形成我们问诊时影像判断与术后病理的闭环,从而验证之前的思路与判断是否正确,从而来肯定或修正自己的诊断。我想不断的总结、回顾、分析、修正应该是自我提升的重要途径。感谢一路有你、感谢一路相伴、感谢信任支持!

病史信息:

基本信息: 女 54岁 。

第一次问诊:2021.8

疾病描述:

叶医生您好,看了您的公众号,特地来咨询一下您: 病人情况:女,53岁,有六年左右糖尿病史,2020年上半年体检出有1.3肺结节,近一年一直在本地最大医院随访,从肺结节大小看无变化,依然是1.3左右。 症状:早上起床后咳点痰,一股有指头大小,没有血丝,颜色正常;无胸痛、咳嗽等症状;也不胸痛之类的。想请问您:针对这种病情,如何治疗合适?是否有手术指征?感谢!

希望得到的帮助:

是否需要手术?还是随访保守治疗好呢?(病人身体素质很一般)手术的话,有没有什么注意事项呢?

影像展示与分析:

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右肺尖可见混合磨玻璃结节,表面不平有毛刺,病灶内有实性成分,也见血管进入,整体轮廓较清,灶内有小空泡(考虑细支气管扩张)。

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我的回复:

我觉得要考虑微浸润性腺癌的可能性。因在肺尖,局部切除方便,个人倾向做个局部切除。体质一般,随访无明显进展,即便确为微浸润性腺癌,局部楔切也可以了,我不太推荐做肺段。

第二次问诊:2023.5

病史信息:

叶医生您好,两年前就请您看过ct照片,但因为各种原因没有做手术。 病人于2020年初体检出有1.3cm*0.8cm肺结节,近三年多一直在同一医院随访四五次,今天的增强CT显示最大肺结节1.3cm*1.0cm左右。症状:无明显症状 问题:看到有患者做消融术处理结节,针对目前病人情况,想请问您现在建议的手术方式是微创切除还是消融呢?

影像展示与分析:

平扫图像:

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病灶混合磨玻璃密度,有月牙铲征,表面不平。

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月牙铲征、毛刺以及混合密度,轮廓清。

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部分区域仍有磨玻璃成分,实性成不是太致密,表面不平,灶内有小空泡征。

薄层图像:

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病灶出现。

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混合密度,表面不平毛糙,边缘有毛刺。

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密度明显较既往显得高了些,表面有锯齿状,边上少许磨玻璃成分。

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内部密度欠均匀。

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有血管弯征以及形态不规则。

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有微小血管征,总体密度有点高。

冠状位矢状位重建图像:

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明显血管进入,血管有异常增粗,病灶轮廓清,密度不均。

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血管进入以及膨胀感,边缘毛刺与少量磨玻璃成分。

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密度不均,表面不平。

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血管弯、毛刺、分叶以及轮廓清,边缘不平。是典型的浸润性腺癌表现。

我的回复:

这个病灶持续存在,要考虑是肿瘤的,浸润性腺癌可能大点,虽然比较小。但处理的话,能手术的不建议消融。位置还好,我倾向单孔胸腔镜下切除为好。

后续交流:

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第三次问诊:2023.6

疾病描述:

叶医生您好,一个月前咨询过您,家人1.4×1.1磨玻璃肺结节。目前已肺结节手术,现已拿到病理报告。

病理展示:

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我的回复:

没有高危亚型或高危因素,与之前判断一致,不需要基因检测或后续辅助治疗,定期随访就可以了。

后续交流:

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感悟:

肺磨玻璃结节虽然发展多比较缓慢,但如果是混合磨玻璃结节还是有一定风险的,临床上发现转移的也会有,特别是实性部分较为致密,病理亚型是高危亚型的话。所以在位于肺外周部分的,随访过不吸收好转的处理相对要积极点,但能楔形切除的部位其中大部分可考虑楔形切除,这样即使身体情况一般,只要能耐受全麻与单孔胸腔镜的手术,局部切除对机体整体的影响比较小,但当没有高危亚型或高危因素时,楔切即治愈的概率非常大,值得努力争取。本例如果在2年前我建议她切时就手术,一是楔形切除就可以,因为实性成分还少些,也不一定要按这次这样的肺估切除;二是过了2年,年纪更大,整体身体情况不会是明显改善,反而会更弱一点,所以这样的随访观察不单有延误的风险,还因年纪更大耐受性会更差点,并没有益处。

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