个人观点：查出肺结节到底选择手术还是选择消融？一文讲通透！

来看于《中国胸心外科临床杂志》上厦门医学院附属第二医院柯明耀等发表的文章“肺磨玻璃结节诊治策略与消融治疗”中有如下的描述：肺癌的经皮介入治疗技术主要包括热消融如射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA），冷冻消融如氩氦刀冷冻消融（argon-helium cryoablation，AHC）以及放射性粒子植入等，目前临床常用于早期肺癌的消融技术是经皮RFA、MWA 、AHC等。

射频消融（RFA）：

是目前治疗实体瘤最为广泛的消融技术，也是应用于肺部肿瘤最早，经验最丰富的消融治疗手段。消融体积主要取决于局部射频产生的热传导与血液及细胞外液间的热对流，但其热沉效应明显，易受组织特性影响。近年来，RFA用于治疗不能耐受或拒绝手术的Ⅰ期肺癌的报道越来越多，结果提示其无复发生存或总生存与手术或SBRT相当。2013年美国胸科医师学会（ACCP）推荐RFA用于<3 cm且不适合手术的外周型Ⅰ期非小细胞肺癌。

微波消融（MWA）：

是将微波消融针穿刺到靶组织内产生微波能量，使肿瘤细胞凝固坏死。MWA具有肺内对流性更高、热沉效应更弱的特点，其消融范围较RFA大，而且所需的消融时间更短，耐受性更好。一项纳入104例Ⅰ期非小细胞肺癌的研究发现，MWA治疗后的局部复发率为23%，而肿瘤>3.5 cm是局部复发的独立危险因素。而且该研究还对复发者再次进行MWA，这些患者与未复发者的生存结局相仿。该研究给了我们两点启发：首先是严格控制消融治疗的肿瘤大小，可以获得更好的局部无复发生存；其次是复发者可重复MWA治疗，其预后与未复发者一样。

冷冻消融（AHC）：

是通过高压氩气使组织迅速降温至–140℃，再通过氦气使组织升温到20℃～40℃，温度变化使得靶组织蛋白质变性、细胞裂解、组织缺血坏死等。AHC可以达到与MWA相当的消融范围，而且具有更好的保留细胞结构、对周围组织损伤小、操作过程中可清晰观察到消融边界等优点，其主要的缺点是操作时间相对较长。同RFA及MWA一样，AHC也推荐用于3 cm以内病灶的消融治疗。Zemlyak等的研究则对比了亚肺叶切除、RFA及AHC治疗早期肺癌的疗效，结果显示亚叶肺切除与AHC的3年肿瘤特异性生存率分别是90.6%和90.2%。以上研究提示经皮AHC治疗早期肺癌的局部复发率低，总生存率与亚肺叶切除相当。

消融技术介入根治GGN的可行性：

GGN能否通过消融治疗达到根治？要回答这个问题需要明确以下两点：GGN型肺癌是否存在转移、能否当作局部疾病进行治疗？消融技术介入治疗GGN病灶能否达到根治？综合大量的研究数据可发现，pGGN均未见淋巴结转移，CTR≤0.5或最大径＜1 cm的mGGN淋巴结转移率极低，而CTR＞0.5或最大径＞1 cm的mGGN淋巴结转移率也明显低于实性结节。从病理角度，AIS和MIA阶段没有淋巴结转移，即便是IAC，如果CTR≤0.5也极少有淋巴结转移。综上，绝大多数GGN型肺癌属于无转移的、可经局部治疗治愈的局部病变，提示局部消融治疗有根治该类疾病的可能性。那么，消融治疗GGN病灶能否达到根治呢？尽管目前消融技术根治GGN的报道并不多，但均取得了令人满意的结果。Kodama等的回顾性研究发现，接受RFA治疗的42例GGN型肺癌患者中位随访时间42个月，5年总生存率和肿瘤特异性生存率分别为96.4%和100%。我国的一项回顾性研究也观察到了RFA治疗GGN型肺癌的近期疗效，半年的病灶控制率100%。2018年一项回顾性多中心研究纳入了51例接受MWA治疗的GGN型肺腺癌患者，技术成功率100%，3年无局部进展生存为98%。2020年也有一项回顾性研究报道了MWA在多发GGN中的应用，技术成功率100%，中位随访18个月未发现肿瘤复发，但该研究随访时间较短。以上研究结果为消融治疗GGN提供了初步的循证医学证据，提示通过消融技术介入根治GGN型肺癌是可行的，且操作安全。需要指出的是，这些临床研究的随访时间相对较短，病例数较少，尚缺乏大样本、前瞻性临床研究的数据。

（二）《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》消融适应证是什么？

由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出：热消融作为局部治疗的有效方法之一，完全可以通过热生物学效应治疗GGN，并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗，使局部肿瘤组织完全坏死，有可能达到治愈效果。

适应证：

1、周围型GGN患者 ：①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病 灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经 心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 

2、既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者：①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （MDT）共同讨论做出诊疗意见。如果意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照意见执行。

学习：其实我们看适应证的表述，早期肺癌适合消融的主要就是两点：一是不能耐受手术的；二是坚决拒绝手术的。其中拒绝手术又拒绝活检的可多学科讨论后与患方充分沟通后选择消融治疗。

（三）《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》适应证是什么？

《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》中指出冷冻消融的适应证包括：(1) 病灶最大径≤3cm，每次消融病灶数≤5个；(2)患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术；(3)体内存在金属植入物，或病灶邻近神经、大血管等重要脏器，无法安全实施射频、微波等消融治疗；(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除，或外科切除术后局部出现新发或复发病灶；(5)肺内多发病灶，无法全部以手术切除；(6)经其他方法治疗后病灶稳定或缩小，需通过消融治疗巩固疗效；(7)患者自愿接受消融治疗。

学习：其实可以概括为：不大于3厘米不多于5个病灶的，无法耐受手术的病人。甚至在这个共识中，把射频消融与微波消融是放在冷冻之前的（邻近重要结构无法实施射频、微波等消融的，冷冻可以）。

（四）肺癌诊疗指南对于不能手术早期肺癌的治疗建议是怎样的？

1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述：

可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时，是推荐立体定向放疗（SBRT）的。

2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议：

也是首选SBRT，且是1类推荐证据。最主要的适应证就是：1、不能耐受手术；2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。

（五）关于消融的个人想法与担忧

在前面的文章中，我们已经知道对于不典型增生、原位癌、微浸润性腺癌以及实性成分占比小于50%的早期肺癌中，淋巴结转移率很低，局部治疗的效果消融并不会比手术切除差，至少许多文献是这样报道的，而且消融不需要全麻、恢复快、风险相对小、费用较手术低、可重复进行。事实上，在我看来，随着肺多发结节是多原发早期肺癌的越来越多，想以一刀走天下肯定是不行的，因为外科医生无法切除所有肺部病灶。想以消融一针走遍天下大概也不太可能，因为混合磨玻璃或实性结节就存在转移风险，部分需要更多标本送基因检测、免疫组化等检查提供更多信息。况且专家共识也说应该3厘米以下的，病灶不多于5个的。最主要是目前国内指南不管哪个部门出的，手术都是早期肺癌优先推荐的治疗手段。消融主要用于不能耐受手术或拒绝手术的患者中。所以日后的肺多发结节治疗必将是“外科+消融+SBRT”等多种局部治疗手段杂交（包括同时或序贯）进行。

真正让我无比担忧的恰恰是消融的创伤小、可重复性，因为肺结节人群基数过大，检查发现肺结节能达上亿甚至数亿人！当消融这种技术的指征把握不严格时，3厘米以下的消、2厘米以下的消、1厘米以下的也消、0.5厘米甚至0.3厘米的也消，混合磨玻璃的消、纯磨的消、淡或者极淡的磨玻璃结节也消！那将是灾难性的！你能想象得出来数以千万计的肺结节，以每例2-3万元医疗费用都进行消融将是怎样的场景。这绝不是危言耸听，曾经发生在甲状腺结节手术上的，以及发生在乳腺结节微创旋切上的都会在肺结节上再来一遍，而且只会更加疯狂。因为肺结节不分男女、多发很多、大家对肺癌很怕。过于积极推广消融，极可能会被资本、厂家绑架，从而进行不必要的过早干预处理。

我们要搞明白的是：医疗是为了与疾病斗争去消灭体内所有的异常病灶，还是只需处理对机体有影响、有危害的病患从更健康更长寿。肺结节、乳腺结节、甲状腺结节、胃肠息肉、关节老化、功能退化很多时候可能是正常的生理现象，消灭所有结节大概并不必要。关注比干预更重要！

消融应该是个非常好的局部治疗手段，但更关键的在于指征的把握！如果放任，真可比洪水猛兽！

叶建明个人建议消融指征：

1、考虑肺癌早期，相关检查无转移，但患者坚决拒绝手术，也不愿意SBRT；

2、全身或肺部情况不能耐受或再耐受手术，但病灶有较大风险，不能再随访观察的；

3、孤立性肺磨玻璃结节，实性成分占比较少，但又存在一定风险（如血管异常增粗进入、随访密度增高），同时位置尴尬，手术要切肺叶，而且年纪轻（以后再检出新的结节概率高），消融作为暂时控制手段，为以后仍进展时切叶争取时间。

特别要提出的是：千万不能无限制扩大消融的适应证，用于惰性几无风险的亚厘米纯磨玻璃结节！