病例分享：这个肺结节4年了，我动员他切了好，结果是原位癌！

前言：肺结节是否考虑恶性范畴，是否建议手术有时真的是个两难的决定。我一直认为：腺体前驱病变不建议手术；微浸润性腺癌位置在边上能楔形切除的可以考虑手术，要切肺叶的不建议手术，可再等等；浸润性腺癌纯磨贴壁为主的视同微浸润性腺癌，混合磨玻璃结节的建议楔形切除，实性的需视具体情况如大小、发展速度、年纪等多方面综合考虑。但有时从影像直接判断病量必不会很准确，总会有出入，此时如何来决策干预与否是个值得探讨的问题。我们之前也分析过多个病例，如果纯磨加上血管征，一般考虑性质时要加一级，也就是说，若密度来看是不典型增生的，有血管征时要考虑原位癌，密度来看是原位癌的，如果加上血管征要考虑微浸润性腺癌，密度来看是微浸润性腺癌的，加上血管征则要考虑浸润性腺癌。今天分享的这个病例发现结节已经4年了，来我门诊复查，做了靶扫描后，发现病灶虽纯，但有血管进入，怀疑有微浸润性腺癌的可能性，鉴于位置不错能楔形切除，我建议他切了化验为宜。结果术后病理是原位癌。

病史信息：

发现左肺结节已经4年多了，一直规律随访。没有呼吸道症状，肿瘤筛查相关指标也均正常。

影像展示与分析：

先看平扫：

平扫5毫米层厚上是很小的一点点，磨玻璃密度，轮廓清。

再看薄层：

病灶出现，磨玻璃密度，轮廓与边界清。

附近有血管，但两者显得是平行的，没有影响血管，无血管弯征。

另处有微小血管进入。

靶扫描重建：

病灶有微血管进入，其轮廓清，内部密度稍不均，瘤肺边界清，局部边缘有细毛刺征样。

密度不均，轮廓较清。

边缘显得毛糙。

微血管进入，内部密度稍不均，似有细支气管穿行，也或者可能是表面不平凹陷导致的局部密度显低点，整体轮廓一边界很清楚。

影像考虑：

左上这个结节是磨玻璃密度，整个轮廓与瘤肺边界清，随访持续存在多年，无吸收好转。细节影像信息上看，病灶内部密度欠均匀，边缘毛糙，部分有细毛刺征，并有微小血管进入。从密度来看考虑原位癌或不典型增生可能性大，但因有小血管进入，微浸润性腺癌不能排除。如果考虑继续半年随访复查，待有进展再手术切除干预也可以。但鉴于位置靠肺外周、楔形切除方便，随访多年未见明显第二处病灶，又有小血管进入，考虑局部楔形切了化验也行。是否手术由其自行考虑决定。

最后结果：

结友后来考虑后联系我，打算来杭州市肿瘤医院行胸腔镜下微创手术切除。于是我们为其办理住院手续，并完善必要的术前检查和准备。为了更精准的切除范围，我们术前请影像科为其进行CT引导下穿刺定位。

上图示定位钩针定位后。

病灶切面灰黑，质偏硬，没有包膜。术中快速切片示：原位腺癌。

常规石蜡病理确认同样是原位癌。

感悟：

肺结节被切了，病理原位癌到底亏不亏？我想首先在2021年之前的病理分类中原位癌也是癌，只是病理新分类反它剔除出肺癌的定义之外。但其实从影像上并能区分到底是不典型增生、原位癌或者微浸润性腺癌，甚至有时与浸润性腺癌的贴壁型同样不能区分。所以影像上是有交叉的，而确诊必得是病理的，影像不能当作确诊依据。从风险角度考虑，微浸润性腺癌虽说完整切除是百分之百的五年生存率，但毕竟它不同于原位癌或不典型增生，能在微浸润性腺癌的阶段实施简单的楔形切除而达到治愈的目的，利弊权衡起来还是值得的。当然若是切肺叶，那是不划算的。而且是否手术干预也与结友的心理状态，意愿密切相关。单发孤立性纯磨玻璃结节加血管征，能楔形切除的还是可以考虑切除的！