JAMA Intern Med：持续改善糖尿病照护水平已刻不容缓
2019-08-18 国际糖尿病编辑部 国际糖尿病
编者按：尽管在过去20年中，人们在药物研发及创新型糖尿病照护模式方面取得了长足的进步，但来自美国波士顿麻省总医院的研究人员发现，2005～2016年，全美糖尿病照护水平没有显著改善，与社会经济地位相关的照护差距持续存在。近期这项研究成果发表在JAMA内科杂志上。
编者按：尽管在过去20年中，人们在药物研发及创新型糖尿病照护模式方面取得了长足的进步，但来自美国波士顿麻省总医院的研究人员发现，2005～2016年，全美糖尿病照护水平没有显著改善，与社会经济地位相关的照护差距持续存在。近期这项研究成果发表在JAMA内科杂志上。
该研究主要研究者美国波士顿麻省总医院Pooyan Kazemian博士指出，近20多年来，人们对糖尿病治疗的几个主要目标达成了共识：实现糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、低密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平治疗目标和促进戒烟。以往也有研究报告指出，美国的糖尿病治疗目标从20世纪90年代末到2010年有所改善。目前缺乏情况是否持续改善的相关研究数据。
研究目的
这项研究旨在评估美国糖尿病照护的层级（定义为糖尿病诊断、与照护的联系以及个体和联合治疗目标的实现）在2005年到2016年是否有所改善。
研究方法及主要指标
研究者评估了2005年至2016年的全美健康和营养调查（National Health Nutrition Examination Survey，NHANES）横断面数据。为了提高评估的可靠性，研究者将NHANES的数据分解成三个阶段（2005~2008年、2009~2012年和2013~2016年）并构建了每一阶段的糖尿病照护水平。然后评估照护变量是否随着时间的推移而改善。研究主要采用逻辑回归模型预测目标实现的概率。
研究主要指标为总体人群达到相关糖尿病照护指标如血糖（HbA1c<7.0%~8.5%，取决于年龄和并发症）、血压（<140/90mmHg）、血脂水平（LDL-C<100mg/dl）及上述指标构成的综合指标的比例。同时根据年龄、性别和种族/民族进行相应的分层分析。此外，获得有效糖尿病照护患者比例也是研究的重要指标，其定义为在过去的一年中，糖尿病患者是否获得专业医生诊治，是否服用了降糖药物，是否使用了胰岛素。
研究结果
研究结果显示自2013~2016年，在1742例确诊的美国成人糖尿病患者中，94%的患者获得了有效的糖尿病照护；64%的患者实现HbA1c控制目标，70%实现了血压达标，57%的患者实现血脂达标，85%的患者为非吸烟者，23%的患者实现了综合达标。其与2005~2008年（综合达标比例23%）和2009~2012年（综合达标比例25%）的结果相似(图1)。
在研究期间，患者在诊断和治疗达标方面无显著改善。与中年糖尿病患者（45~64岁）相比，老年糖尿病患者（65岁及以上）更容易实现综合达标（调整后的比值比[aOR]=1.70；95%CI：1.17~2.48）；而年轻糖尿病患者（18~44岁）更难实现综合达标（aOR=0.53；95%CI：0.29~0.97）综合达标。女性患者相比男性患者实现综合达标概率较低（aOR=0.60；95%CI：0.45~0.80）。非西班牙裔黑人相比非西班牙裔白人实现综合达标的概率较低（aOR，0.57；95%CI：0.39~0.83）。是否拥有健康保险是实现糖尿病照护目标最强预测因子之一（aOR=3.96；95%CI：2.34~6.69）。这项研究表明美国的糖尿病照护水平在2005年至2016年期间几乎无显著改善。
图1：2005~2016 美国糖尿病照护水平变化
结果分析
研究者在分析结果时指出，尽管在过去20年中，人们在药物研发及创新型糖尿病照护模式方面取得了长足的进步，但2005～2016年，美国糖尿病患者的糖尿病照护水平几乎没有改善。因此，继续提高糖尿病筛查频率，进一步扩大健康保险的覆盖面并持续改善患者的药物依从性，减少临床惰性的干预措施将是改善糖尿病结局的重要策略。此外，该研究结果显示，糖尿病治疗的最新疗法并未有效覆盖高风险人群，应采取更优化的措施来提高糖尿病照护水平，持续关注低照护水平人群。
相关述评
佐治亚州埃默里大学的Mohammed K.Ali博士同期发表一篇研究述评中指出：“Kazemian博士团队的研究揭示了当前全美糖尿病照护质量正处于一个平台期。我们认为，如果没有政策层面的措施来解决社会经济差异，我们将无法在全美范围内推动糖尿病照护。我们需要大胆地寻找相关方法彻底改变美国慢性病的照护现状！”
原始出处：
Pooyan Kazemian, et al. Evaluation of the Cascade of Diabetes Care in the United States, 2005-2016. JAMA Intern Med.August 12, 2019.
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