产妇羊水栓塞，危急！医生集体赶来抢救

剖腹产手术中产妇一声咳嗽，所有人的心提到了嗓子眼。原来是它，致死率极高的羊水栓塞，咳嗽便是羊水栓塞的一个信号。近日，河南焦作一位产妇羊水栓塞医生集体赶来抢救的新闻冲上热搜，羊水栓塞再次引起群众的广泛关注。

羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）是产科罕见的并发症。尽管AFE的名称中包含“羊水”和“栓塞”，但AFE可能与羊水或栓塞没有直接关系。目前认为AFE是由滋养细胞或其他物质异常释放到母体循环而引起的。AFE起病急，病情凶险，常导致严重不良结局。因为AFE很罕见，所以很多产科医师缺乏对AFE的处理经验。当突然发生AFE时，医师们很难清晰地形成恰当的处理方案。AFE的救治需要团队合作。如果团队沟通和配合不顺畅，也可能导致患者的不良结局。

羊水栓塞的危险因素

羊水栓塞的提前预防难度较大，因而有必要及时识别相关危险因素，并积极采取预防与处理措施。

AFE 的高危因素分为母体因素及胎儿因素。母体因素包括高龄、子痫/子痫前期、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）、产程中宫缩强烈、手术分娩、腹部外伤、子宫或宫颈撕裂以及多胎妊娠。胎儿因素包括胎儿窘迫、宫内死胎及男性胎儿。

羊水栓塞的早期识别

羊水栓塞有着极高的病死率，其抢救成功的关键在于早诊断、早处理，这就需要产科医护人员有能力识别出羊水栓塞的早期临床表现，并针对患者不同的症状表现与体征实施快速有效救治，以尽可能降低不良结局发生率，确保母婴安全。

1、前驱症状表现

多数羊水栓塞孕产妇在发病前 4 h 会出现一些非特异性前驱症状，如呼吸急促、心慌、胸部疼痛、头晕头痛、恶心呕吐、咳嗽、肢体麻木无力、寒战、焦虑不安、皮肤过敏反应等，这些症状和发生羊水栓塞通常间隔 0~4 h。

 但由于这些症状具有非特异性特点，临床往往误认为是因孕产妇激动过度、心情紧张、感冒或子宫收缩过强所致而忽略。

也有羊水栓塞孕妇以产程中胎心音减慢或产后出血作为主要临床表现，医务人员往往只考虑胎盘早剥或胎儿宫内窘迫等可能，延误救治。

2、典型症状

根据首发症状表现的不同，可将羊水栓塞分为两种类型：

第一种类型是心肺功能异常，即产程中或胎儿娩出后出现的呼吸困难、气促、发绀、血压下降、快速低氧、血压下降、心率加快、昏迷等，甚至死亡。

心肺功能障碍的发生主要是由于羊水进入母体血液循环后，导致肺发生机械性梗塞，并诱发机体炎性因子及内源性儿茶酚胺等神经类物质的激活与释放，促使肺血管强烈收缩，进而引起肺动脉高压，最终导致心肺功能障碍。

第二种类型是凝血功能障碍，凝血功能障碍多发生于胎儿娩出后，症状表现为阴道出血，且应用缩宫素无效，并伴有血压下降、低氧血症、意识丧失等情况，严重者还会出现切口或针眼大量渗血、全身皮肤黏膜出血等现象，有时可有消化道或泌尿道大量出血，表现为呕血、血尿或便血等。

羊水栓塞的临床诊断

目前临床针对羊水栓塞尚无统一的诊断标准，严格来说，必须在肺动脉内找到栓子才能明确诊断羊水栓塞。

参照我国 2018 年颁布的《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识》，羊水栓塞的临床诊断标准需符合以下条件：突然发生的血压下降或心脏骤停；急性缺氧、呼吸困难、呼吸急促；抽搐发作；昏迷或心跳停止；不明原因的阴道出血、凝血异常；急性胎儿窘迫。

病理诊断标准需符合以下条件：孕产妇肺组织中或肺动脉中找到羊水细胞或胎儿细胞碎片；针对不典型病例应依据孕产妇的临床表现排除其他产科或非产科疾病，如肺栓塞、急性心肌梗死、子痫、过敏性休克、吸入性肺炎、子宫破裂、胎盘早剥、感染性休克、麻醉并发症及其他原因所致的产后出血等。

羊水栓塞的急救

一旦诊断为可疑AFE，应立即启动抢救团队，对患者进行严密监护、生命支持及对症治疗。AFE的死因主要是呼吸循环衰竭及难以控制的凝血功能障碍，急救原则包括：保持气道通畅、维持氧供、积极抢救循环衰竭、抗过敏、纠正凝血功能障碍。

 当患者出现呼吸困难、紫绀等症状时，立即给氧，鼻导管、面罩或人工正压输氧。 症状严重者应立即气管插管，以保证氧的供应，在输氧的同时应积极解除肺动脉高压。

1、PMCS

PMCS 是指孕妇心跳骤停后心肺复苏 4 min 不成功时采取剖宫产术，其手术准备应与心肺复苏同时进行。

PMCS主要针对已达到可存活孕周的胎儿（≥23周）。 根据既往经验，当患者低氧血症难以纠正时，应积极准备娩出胎儿，一方面可避免胎儿缺氧，另一方面可减轻子宫对下腔静脉的压迫，有利于复苏。从手术决定至分娩间隔的时间建议为5~15 min。

2、子宫切除术

诊断AFE后立即进行子宫切除曾经几乎成为临床常规处理方法。 随着对AFE认识的加深，2018年我国专家共识指出，子宫切除不是治疗AFE的必要措施，不应实施预防性子宫切除术。

建议侵袭性止血措施 （子宫动脉结扎、宫腔纱条填塞或球囊填塞、B-Lynch 缝合等） 疗效不佳且用药较难止血时应果断快速实施子宫切除术。UKOSS数据显示，子宫切除术有助于完全止血和改善凝血异常，AFE 下 DIC 出血患者从症状出现至子宫切除平均时间差值为 200 min （0 ~ 12 d），时间差越小，后续输入冷沉淀越少。

若出现短期内迅速大量失血导致休克，已来不及实施其他措施，应果断行子宫切除手术。

对于基层医疗机构，在抢救转运时间不允许、抢救物品和血液不完备、相关手术技巧不成熟的情况下，为挽救产妇生命，可适当放宽子宫切除的手术指征。

快速反应干预模式

由于产科疾病具有突变、多变、易变这3个特点，近年来，产科快速反应团队（RRT）这一干预模式开始得到重视。

RRT最早开始于1952年丹麦哥本哈根，是针对ICU患者建立的紧急救治团队模式，之后被运用在ICU之外的危重症患者的管理中。

RRT由护士、医生、麻醉师等多学科人员组建而成，其目的是在患者出现病情进展前及时处理或抢救，以免造成不可逆的损害。与一般RRT类似，产科RRT同样包含对患者危险因素的早期识别、低阈值团队呼叫、专家小组即刻到位、早期预防干预和过程评估与改进。 2014年美国妇产科医师学会“妇产科临床紧急准备共识”建议在高危孕产妇救治管理中采用RRT模式。但目前RRT在产科领域应用研究较少。广州市重症孕产妇救治中心将危重孕产妇按疾病严重程度予以不同级别预警（红色、黄色、蓝色），根据预警启动RRT，发现此模式缩短了对危重孕产妇的处置时间，危重孕产妇的抢救率从16.5%下降至10.1%，证实RRT能够帮助护士提高住院危重孕产妇的早期识别率。

建设多学科协作的产科RRT团队，需要成员具有扎实的专业水平和职业素养， 并具备良好的团队协作和沟通能力，这需要定期培训和演练， 在临床实践中总结经验，不断成长。

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