Neuromodulation: 皮下刺激和脊髓刺激治疗慢性神经痛长期疗效的回顾性比较

神经刺激是一种公认的治疗顽固性神经性疼痛的方法。脊髓刺激（SCS）几十年来一直被广泛用于神经痛，主要用于四肢然而，背部和颈部疼痛的治疗仍然是一个挑战。外周神经场刺激，也称为皮下刺激（SubQ），在过去的几年里才开始越来越受欢迎，尤其是在治疗神经性颈部和背部疼痛方面。脊髓刺激系统使用硬膜外电极刺激中枢神经结构，如脊髓内的背柱和/或背角。主要作用机制被认为是直接刺激背柱中的Aβ纤维，促进对伤害性信号的逆向抑制，如“门控理论”所述。但许多其他机制，如脊髓上对疼痛感知的调节、非伤害性纤维的定向刺激以及几种抑制性神经递质的改变，在SCS的疼痛缓解中发挥着重要作用。

SubQ使用皮下放置在疼痛区域的电极。这里，刺激目标是位于皮下的小外周神经分支。假定的作用机制与脊髓刺激非常相似，也被认为主要通过“门控理论”发挥作用，但可以证明外周效应，如Aδ和C纤维的兴奋减少，以及炎性介质和局部血流量的变化。许多研究评估了脊髓刺激的疗效，并记录了60%至75%的背部手术失败综合征或复杂区域疼痛综合征（CRPS）患者长达六年的长期成功率。新开发的刺激模式，如高频或突发刺激，有可能将成功率提高到88%。

尽管刺激装置的并发症发生率并不低，但据报道，在治疗的第一年内，32%的装置相关并发症，如感染、脱位和其他硬件故障。毁灭性并发症非常罕见，由于治疗效果良好，患者大多决定进行重新手术。尽管一些初步试验显示了有希望的结果，但对SubQ刺激的结果的研究很少。然而，临床经验对SubQ激励在慢性疼痛条件下的长期疗效产生了合理的怀疑，并且文献缺乏长期的SubQ研究。本研究对在一个中心接受这些慢性神经痛治疗的未经选择的患者队列中SCS和SubQ的长期结果进行了回顾性比较。本文发表在神经调控杂志《Neuromodulation》。

为了评估SubQ刺激与SCS对慢性神经痛的长期治疗反应，对使用刺激设备的慢性疼痛患者的单中心患者队列进行了回顾性评估。伦理批准由英国和德国伦理委员会（医学院伦理委员会；FOMEC和Landesaerztekammer Hessen；LAEKH）批准。所有使用刺激装置的患者都对每种刺激技术（SCS或SubQ）进行了为期几天的单一刺激试验，因为这是标准的临床实践。只有当患者报告疼痛减轻至少有50%的改善或视觉模拟量表上至少有三个等级的改善时，才能植入完整的装置。在所有试验中，81%的SCS试验和78%的SubQ试验被认为是成功的，并植入了内部脉冲发生器。整个装置植入后，安排六个月后的随访，此后建议每年随访一次。在混合系统中，主要进行SCS试验。在植入完整的脊髓刺激装置后，不到六个月就进行了另一项SubQ刺激试验。本研究的纳入标准是植入神经刺激装置，随访至少六个月，随访时仍在使用刺激，以确保仅纳入初级治疗应答者。

研究流程

回顾性收集以下信息：植入时的年龄、性别、潜在疼痛状况诊断、刺激治疗方式（SCS、SubQ或混合设备）、使用中的刺激时间间隔、刺激治疗是否终止（设备移植或不再使用），以及终止治疗的原因（无效的疼痛缓解或解决疼痛状况）。如果患者的刺激器仍在原位并在最近的随访中继续使用，则将其视为长期应答者（LTR）。那些使用刺激装置至少六个月，但后来因刺激无效或不适而停止使用或取出刺激器的人被归类为长期无反应者（LTNR）。使用刺激器数年但因疼痛缓解而终止使用的患者也被归类为LTR。

搜索返了107名在规定时间内使用刺激设备治疗神经痛的患者。其中，5名患者没有参加为期6个月的随访，另有4名患者因无效而在前6个月内终止了刺激。因此，有98名患者符合本研究的条件。样本的平均年龄为58.5岁（标准差，12.1）。性别分布均匀，52%为男性。绝大多数患者（n=67）患有背部手术失败综合征，疼痛主要发生在四肢（n=39）。13名患者患有CRPS ，7名患者患有缺血性疼痛。

确定用于背部和颈部疼痛的SubQ刺激装置是终止治疗的一个重要风险因素，因为与SCS相比无效（61%的SubQ LTNR对28.8%的SCS LTNR）。此外，关于LTNRs，SubQ装置的治疗终止时间明显早于SCS，这意味着SubQ刺激在比SCS高得多的百分比和更短的时间间隔内失去疗效。这些发现提出了一个问题，即当超过一半的SubQ患者在两年内终止刺激时，在颈部和背部疼痛的情况下进行SubQ刺激是否可行。

比较PNFS+SCS结果

SCS是一种公认的慢性神经性疼痛治疗方法，对大多数神经痛患者具有令人满意的长期疗效。据报道，几年后的成功率为50%至88%,得到了我们数据的支持，LTR为71.2%，平均治疗间隔为5.5年。SubQ刺激似乎为这些患者的治疗带来了一线希望，因为多项研究显示，这一具有挑战性的患者组具有显著的治疗效果。然而，大多数评估SubQ刺激治疗慢性背痛或颈部疼痛的研究的随访时间有限，仅为3至12个月。此外，他们专注于减轻疼痛的措施，而不是确定无反应的比率。完全缺乏长期评估。尽管在我们的研究中，最初的治疗反应通常是好的，这得到了其他组的支持，但随着时间的推移，通常在大约两年内，SubQ对大多数患者的疗效会降低。混合系统中的皮下电极也是如此。这项研究反映了这些结果，并强烈表明SubQ刺激只能提供短期的疼痛缓解。

鉴于这些设备的巨大成本，如此短的治疗时间似乎不值得投资。因此，尽管最初疼痛缓解成功，但应仔细考虑在背部或颈部疼痛患者中植入SubQ装置。倏逝性治疗反应的一个可能原因可能是长期刺激后小的外周神经分支的转变，或者只是电极周围的皮下瘢痕形成，而中枢神经结构可能比皮下组织更不容易瘢痕形成。

SubQ似乎不能为背部和颈部疼痛提供实质性的长期疼痛缓解，因为大多数患者放弃了刺激疗法。

sther P.Z. van Heteren, Bert-Kristian W.P. van Roosendaal, Eric-Jan J.A.A. van Gorp, Ewald M. Bronkhorst, Jan Willem Kallewaard, Jessica T. Wegener, Katja Bürger, Otto P.M. Teernstra, Hendrik P.J. Buschman, Tanja E. Hamm-Faber, Kris C.P. Vissers,
Spinal Cord Stimulation With Additional Peripheral Nerve/Field Stimulation Versus Spinal Cord Stimulation Alone on Back Pain and Quality of Life in Patients With Persistent Spinal Pain Syndrome,Neuromodulation: Technology at the Neural Interface,Volume 26, Issue 3,
2023,Pages 658-665,