Lancet Neurol:HERMES工作组答疑：血管内血栓切除术中尽量避免采取全身麻醉
2018-02-06 杨中华 脑血管病及重症文献导读
多项观察性研究提示，在全身麻醉的情况下进行血管内血栓切除术的患者往往预后不良。然而，非常严重卒中患者或存在合并症患者更常选择全身麻醉，这会降低全身麻醉的益处。
在MR CLEAN试验中，研究者前瞻性制定了他们的麻醉策略，该研究的事后分析发现因为采取全身麻醉，血栓切除术的疗效变得无显着性。基于这个原因，对于烦躁或血管解剖不佳的患者也不愿意把麻醉方式从清醒转为全身麻醉。相反，三项小型单中心随机试验比较了全身麻醉（采取严格方案维持血压）和清醒镇静（采用最低剂量的相同麻醉药物，不气管插管），未发现全身麻醉的坏处，功能独立没有差异或轻微增加。
2018年1月HERMES工作组在Lancet Neurology上发表了他们的meta分析结果，目的在于评价前循环大动脉闭塞性缺血性卒中进行血管内血栓切除术时应该选择全身麻醉？非全身麻醉（合并或不合并镇静）？还是标准治疗（非血栓切除术）？
该meta分析纳入的研究皆为2010年1月到2017年5月31之间发表的随机试验。主要终点为90天mRS顺序分析。最终纳入了7项试验，共1764例患者，其中871例分配至血管内治疗组，893例分配至标准治疗组。因为血管内治疗组的患者实际未进行手术和数据丢失，排除了74例患者。采取血管内治疗的797例患者中，236例（30%）采取了全身麻醉性进行血管内治疗。采取全身麻醉的患者更年轻，卒中发作到随机的时间延误更短，但是治疗前临床严重性相似（vs 非全身麻醉）。无论是全身麻醉，还是未选择全身麻醉，与标准治疗相比血管内治疗都能够改善3个月预后。但是，与全身麻醉者相比，未采取全身麻醉者的预后更好。
最终作者认为血管内血栓切除术的不良预后与全身麻醉有关（调整基线预后变量后）。这个结果提示尽可能避免全身麻醉。不过，即使采用全身麻醉血管内治疗仍然优于标准治疗，这提示需要全身麻醉者也不应该终止血管内治疗。
译者注：
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南建议：急性缺血性卒中患者血管内治疗时基于患者的危险因素、手术情况和其它临床特征进行个体化评估以选择麻醉方法可能是合理的。还需要更多随机试验数据支持。（推荐等级II a，证据水平B-R，改编自2015版血管内治疗指南）
原始出处：Bruce C V Campbell, Wim H van Zwam, MD, Prof Mayank Goyal, MD, et al. Effect of general anaesthesia on functional outcome in patients with anterior circulation ischaemic stroke having endovascular thrombectomy versus standard care: a meta-analysis of individual patient data. Lancet Neurol. January 2018
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