羟氯喹临床应用之百问百答——『第一期』

羟氯喹治疗预防疟疾已有数世纪，其前身金鸡纳首次发现于17世纪且随后应用于猖獗暴行的发热性疾病"疟疾"。但现今羟氯喹已从抗疟药成功转型抗风湿药，在SLE、RA等疾病的治疗中发挥了重要的作用^[1]。

为更好地规范羟氯喹在临床中的应用，小编整理了羟氯喹治疗过程中临床较为关心的问题，并给予了专业解读，以期更好地指导临床用药。

Q1：羟氯喹治疗期间需要注意什么？

A：长期使用羟氯喹后出现的不良反应主要有皮肤发黑（无害，仅影响视觉观感）、视网膜病变以及在极少数情况下会出现心脏或神经肌肉毒性^[2]。但通常情况下，应用羟氯喹耐受性良好，以上提到的常见不良反应在调整用药后也可自行缓解。

因此，建议临床医师在使用羟氯喹治疗风湿病时，先排除有既往病史（如视网膜病变、心脏疾病）的患者，并定期监测皮肤及皮下组织、心脏系统及眼部情况，出现不良反应后及时减少用药剂量或停药，以提高用药安全性^[3]。

Q2：出现视网膜病变会有哪些表现？

A：早期患者通常表现为视力正常，甚至没有任何视觉症状。仅少数患者在阅读时可能会出现旁中心暗点，黄斑区可出现细小点状色素斑点。如果继续使用羟氯喹，使得功能障碍区域扩大，视网膜色素上皮受累，眼底可出现特征性“靶心”样黄斑病变，导致视力下降。晚期病变侵犯黄斑中心凹，则会导致视力的丧失，亦可出现黄斑囊状水肿伴随广泛的视网膜色素上皮和视网膜萎缩^[4]。

Q3：为避免出现视网膜病变是否应该定期筛查？

A：定期筛查是有必要的，目前还没有统一标准的筛查方法，2020年美国眼科学会在发布了更新的指南，对使用羟氯喹期间的眼科检查提出了以下建议^[2]：

所有开始服用羟氯喹的患者都应该在治疗的第一年接受眼科检查，该检查必须包括与中央10°范围自动视野（VF）相关的眼底检查。如果条件允许，眼部检查还应包括黄斑区检查、多焦视网膜电图（ERG）和（或）眼底频域光学相干断层扫描（OCT-SD）。值得注意的是，亚洲患者的自动视野（VF）相对来说更宽（24-2°或30-2°）。

同时，2020年系统性红斑狼疮指南建议^[5]，应对使用羟氯喹治疗的低风险患者自第5年起每年进行一次眼科检查，对高风险（如高剂量治疗、肾功能不全、高龄、同时使用他莫昔芬和已存在的视网膜病变或黄斑病变）患者每年进行一次眼科检查。

Q4：使用羟氯喹治疗出现的皮肤发黑一般会出现在什么部位？

A：皮肤发黑是因为色素沉着，这种色素沉着主要出现于皮肤白皙的患者，以其石板色为特征，主要存在于腿部的前表面，也可能存在于硬腭、牙龈、面部、大腿和指甲床^[5]等部位。研究指出对于已出现色素沉着的患者，应建议其进行眼部检查，及早发现病变^[6]。

Q5：除了皮肤发黑，羟氯喹服用期间还会有其他皮肤上的不良反应吗？

A：在羟氯喹治疗期间还有可能出现水源性瘙痒（AP），它是一种可能发生在治疗开始时的不良反应，一般发生在接触热水或冷水的几分钟内，一般持续10-15分钟，但会在几小时内自行消退^[2]。除此之外，使用羟氯喹期间也可能出现皮疹等皮肤过敏反应。因此，建议临床医师用药期间注意叮嘱患者避免日光直晒或紫外线照射，同时应密切观察患者皮肤情况，一旦出现皮肤相关不良反应，应及时给予调整用药和（或）抗过敏治疗^[6]。

Q6：羟氯喹会导致恶心呕吐吗？如果出现，又该如何应对？

A：在刚开始使用羟氯喹治疗时，部分患者会出现持续时间短暂的消化系统不良反应，其中以恶心、呕吐、腹痛、腹泻比较常见。这些消化系统不良反应可以通过暂时减少或停止羟氯喹或对症治疗（如多潘立酮治疗）来控制，也可以将羟氯喹的药物剂量分开，早晚分次服用^[2]。

总体来说，羟氯喹治疗期间安全性良好，临床医师在此期间需要对患者随访加以重视，注意对眼部、皮肤、心脏等进行定期监测。同时，应根据患者个体情况调整用药剂量，提升用药监护意识，确保羟氯喹在临床中合理使用，以进一步提高用药安全性。

参考文献：

[1] 余春晓,李杏,孙尔维.羟氯喹抗风湿病的辛路历程[J]. 中华风湿病学杂志,2018,22(1):35-37. 

[2] Richez C, Cordel N, Maillard H, et al. Practical management of patients on hydroxychloroquine. Joint Bone Spine. 2021 Dec;88(5 Suppl 1):105316. 

[3] 胡冬霞,姚瑶,葛卫红,于锋.硫酸羟氯喹药物不良反应文献分析[J].中国医药科学,2021,11(14):31-35.

[4] 王丽媛,孙河.应用氯喹和羟氯喹治疗新型冠状病毒肺炎需警惕视网膜毒性[J].国际眼科杂志,2020,20(07):1290-1294.

[5] 中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185.

[6] 卫红涛,沈素,邸宣,崔璨,廖音,宋尧.短期使用氯喹/羟氯喹引起不良反应的病例报道分析及合理应用建议[J].中国药物警戒,2020,17(04):202-207+213.