段涛：怀孕生孩子那些事 之 早产多早算太早？
2016-01-05 段涛 段涛大夫
人生无常，产科很忙。不过产科再忙，80%的时间和精力也不过主要就是忙着5件P事：Preterm birth （早产），Preeclampsia（子痫前期），Postpartum hemorrhage（产后出血），Prenatal diagnosis and therapy （产前诊断和宫内治疗），Problems associated with birth（分娩期并发症）。 今天和大
人生无常，产科很忙。不过产科再忙，80%的时间和精力也不过主要就是忙着5件P事：Preterm birth （早产），Preeclampsia（子痫前期），Postpartum hemorrhage（产后出血），Prenatal diagnosis and therapy （产前诊断和宫内治疗），Problems associated with birth（分娩期并发症）。
今天和大家聊聊其中的一件P事，这就是早产，特别是早产儿方面令人纠结的事情：To be or not to be抢救还是放弃抢救？
早产的后果真的有那么可怕吗？
你去网上查阅早产儿相关的资料时会发现，中国的早产率大约为8%左右，除了死亡率比较高以外，还有很多和早产儿相关的严重并发症和后遗症，例如脑瘫，发育迟缓，听力障碍，视力障碍等。
其实，早产并没有那么可怕，这些严重的并发症或后遗症主要是和孕周相关，孕周越早出生体重越小，并发症和后遗症的发生率越高。
真正导致最大危害的还是占早产比例较小的极低出生体重儿（VLBWI,出生<1500g），特别是超低出生体重儿（ELBWI，出生体重< 1 000g）。
以美国为例, 1997 年美国统计<2500g早产儿的发生率为7.5%，其中< 1 500g的早产儿只占1.4%，但其死亡率占新生儿死亡率的50%，占残疾儿的50%。
澳大利亚统计低出生体重儿、极低出生体重儿、超低出生体重儿的发生率分别为5.0%、1.1%和0.5%，分别占围产儿死亡率的56%、45%和35%。
随着医疗技术的不断改善, VLBWI和ELBWI的存活率还会继续提高，但是随之而来的是天价的医疗费用和早产儿的严重后遗症。所以，究竟哪些早产儿需要抢救，哪些早产儿不得不放弃抢救而只进行安慰性护理，一直都有争论。这里既有医疗水平的问题，也有经济条件的问题，现在考虑越来越多的还有伦理原则。
抢救或放弃极低和超低出生体重早产儿的依据是什么？
早产儿是否能够存活，以及存活后是否会发生后遗症，主要取决于出生时的孕周和出生时的体重。即使是孕周和出生体重相同，在不同的国家和地区，早产儿的存活率和后遗症的发生率还是有很大的差异。
在妊娠22周时，不管出生体重多大，欧洲婴儿的预计存活率为2%~3%。在妊娠24周以后，在孕周相同的情况下，出生体重不一样婴儿的存活率会有很大的差异。例如在24周时，出生体重为250~499g时，存活率为9% （7% ~ 13%），而在出生体重为1000~1249g时，存活率为21%（16% ~28%）。在妊娠 28周时，出生体重为500~749g（低于第10百份位数）的婴儿存活率为63%（56%~70%），出生体重为1250~1499 g的婴儿存活率为90% （87% ~92%）。在妊娠 32周时，出生体重为750~999g婴儿的存活率为80%（70%~88%），出生体重为1500~2499g的婴儿存活率为98%（97%~99%）。
不过请注意，以上所提到的数据是来自于欧洲的资料，不能简单地在中国引用。中国国内关于不同孕周和低出生体重早产儿存活率的研究大多数是小样本，单中心的报道，不同地区和机构所报道的存活率和伤残率会有明显的差异，除了医疗水平的差异以外，还有一个重要的社会因素就是医务人员和患儿的家长对早产儿抢救所持的态度。对于孕周比较早，出生体重比较低的早产儿，许多医务人员和患儿家长会采取比较消极的态度，往往会导致放弃抢救，由患儿家长决定自动出院。自动出院早产儿的结局大多数是不可避免的死亡，这些死亡有时会被统计在医疗机构的早产儿结局的资料中，但是多数不会被统计在内。这会严重影响统计数据的可靠性，也就导致我们的数据无法进行有效真实的比较，更无法和国外的数据进行对比。
面对抢救或放弃抢救的难题时，医患双方应该怎么办？
对于早产低出生体重儿，特别是VLBWI和ELBWI的处理，不同的国家和地区会有不同的方案。有研究者对15篇不同国家和组织的关于ELBWI处理方面的指南进行了比较和分析，这些指南来自加拿大、美国、德国、新加坡、法国、英国、瑞士、荷兰、澳大利亚、西班牙以及一些国际性的学术组织，其结论可以供大家参考。
对于孕周太小的早产儿，所有指南的看法比较一致：孕周 ≤22周时，新生儿无存活希望，不处理。妊娠 22~22+6周被认为是人类存活的边界，不推荐积极处理，除非是安慰性护理。
对于妊娠 25~25+6周，所有指南的看法也比较一致：分娩前使用糖皮质激素促进胎肺成熟，必要时行剖宫产分娩胎儿，对所有新生儿进行积极抢救，除非是有致命的畸形。
从这些指南来看，2 3 ~ 2 4周是所谓的“灰色区域”，处理建议是根据“个体情况”和“父母的愿望”决定是否进行积极抢救。在一些国家，“灰色区域”会延伸至25~25+6周。
中国的现实情况是：在一般三级医院，只有孕周达到30~32周，出生体重达到1000~1500g时，新生儿的存活才能比较有保证。“灰色区域”一般在 28~30周之间，低于 28周时多数医务人员和患儿父母基本上会选择放弃抢救。在中国广大欠发达地区,“灰色区域”会延伸至30~32周，即使孕周达到30~32周、出生体重达到1000~ 1500 g，也不一定都会选择积极抢救。
对于处于“灰色区域”的早产儿，究竟是积极抢救还是放弃治疗，需要患儿父母在充分知情的基础上，根据实际情况进行理性的选择。但是，这需要有一个前提，就是医务人员能够提供自己医疗机构的相应出生孕周和出生体重早产儿的存活率、伤残率以及可能的医疗费用。但是大多数的医疗机构往往无法准确地提供以上的数据，虽然可以参考国内文献上所介绍的数据，但是这些小样本、单中心的数据一来不一定准确，二来不一定适合本医疗机构。
所以，现在可以非常容易地回答本文题目中所提出的问题：早产，多早是太早? 没有标准答案！上海的答案不适用于广西，三级医院的答案不适用于一、二级医院。
所以，比较理性的做法是每家医疗机构都要制订自己的处理原则。首先是查找国内外文献并将这些资料与自己机构的不同孕周早产儿存活率和伤残率的资料进行对比，让相关科室的医务人员甚至患者参与讨论，根据当地的实际医疗状况制订自己的指南，在实践中使用指南并根据医务人员和早产儿家长的反馈对指南进行修订和完善。
PS：
为了让大家有个初步印象，把一妇婴近两年早产儿存活率的情况分享如下：
25周：46.15％，
26周：62.5%，
27周：78.57％，
28周：88.24%，
29周：88.10%，
30周：100.00%，
31周：97.30%，
32周：96.03%，
33周：100.00%。
本数据会因为统计的年份或月份的不同而改变，特别是28周之前的数据。由于在25周之前患儿家长选择放弃抢救的比例比较高，所以患儿的数量比较少，存活率的数据也会有比较大的波动。由于不同机构的成功率会有较大的差异，因此不能简单地看我们的数据。
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