2016心肌梗死相关研究进展一览
2016-12-14 MedSci MedSci原创
心肌梗死在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。2016年马上就要结束了，那么关于急性心肌梗死近期又有哪些重大研究进展，梅斯医学小编为大家盘点。【1】Br J Haematol：女性需警惕！多次妊娠失败可增加缺血性卒中和心肌梗死的发生风险近日，来自莱顿大学医学中心的一项新的研究发现表明，妊娠失败可增加年轻女性动脉血栓形成
心肌梗死在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。2016年马上就要结束了，那么关于急性心肌梗死近期又有哪些重大研究进展，梅斯医学小编为大家盘点。
【1】Br J Haematol：女性需警惕！多次妊娠失败可增加缺血性卒中和心肌梗死的发生风险
近日，来自莱顿大学医学中心的一项新的研究发现表明，妊娠失败可增加年轻女性动脉血栓形成的风险，该研究已发表于British journal of haematology。
研究共纳入了缺血性卒中（IS）或心肌梗死（MI）且至少妊娠一次的女性（18～50岁）与妊娠失败对照组进行对比。计算比值比（OR）值与95%置信区间（CI），校正匹配变量、心血管危险因子、心血管病家族史和存在抗磷脂抗体，以得出流产次数以及所有类型的妊娠失败（早期流产、晚期流产和死胎）。
结果共纳入了165名IS患者，218名MI患者和743名对照者。与无妊娠失败史的女性相比，多次妊娠失败（≥3）的女性动脉血栓的发生风险为其2倍(OR为2.37，95% CI 0.99～5.70），与有死胎史的女性相似（OR为1.68，95%CI 0.79～3.55）。与MI（分别为OR为2.04，95%CI 0.71～5.86和 1.04，95%CI 0.39～2.79）相比，IS相对风险均较高（分别为OR为3 .51，95% CI 1 . 08～11 .35和2.06， 95%CI 0.81～5.23）。
校正抗磷脂抗体并不会影响结果。多胎妊娠失败和死胎可增加IS的发生风险，小程度增加MI的发生风险，考虑了其他心血管危险因素和抗磷脂抗体后，仍可发现此关联。（文章详见--Br J Haematol：女性需警惕！多次妊娠失败可增加缺血性卒中和心肌梗死的发生风险）
【2】NEJM：右室心肌梗死——案例报道
男性，61岁，以往有吸烟史，家族人员中有冠状动脉病史，最近因夜晚睡眠中常出现胸部挤压性疼痛而来院就诊。此外，他还表现有头晕和出汗的症状。
常规体格检查发现，心率：85次/分，血压偏低（90／60mmHg）。行心电图检查显示正常窦性心律，II、III、aVF导联和V1导联均出现ST段抬高（如图A）。
另外，由于在V1导联ST段明显抬高，因此高度怀疑右室心肌梗死。右侧胸导联结果示房室传导阻滞和RV3至RV6导联ST段抬高，这证实了下壁心肌梗死和右心室受损（如图B）。
主治医师根据该男子的病情，予静脉输液给药，同时经静脉临时放置起搏导线。
冠状动脉造影显示右冠状动脉近端至右心室支几乎全部阻塞（如图C）。经皮冠状动脉介入治疗，右冠状动脉和右心室支血管恢复通畅（如图D）。
在随后的治疗中，该患者的血流动力学状态明显改善，不久临时起搏导线即被拆除。而在之后的超声心动图检查中显示左心室收缩功能正常和轻度右心功能不全。（文章详见--NEJM：右室心肌梗死——案例报道）
【3】新一代肌钙蛋白T试验能一小时快速诊断心肌梗死（TRAPID-AMI 研究）
瑞士制药巨头罗氏（Roche）近日宣布，有关肌钙蛋白T检测试剂盒（Elecsys hs-cTnT）一小时快速诊断心脏病发作的前瞻性TRAPID-AMI1临床研究数据已在线发表于《急救医学年鉴》（Annals of Emergency Medicine）。该研究结果证实了一种新的方法，能够在急性胸痛患者中更快速地诊断心脏病发作。该策略是基于罗氏开发的心肌肌钙蛋白T高敏检测试剂盒，能够将临床纳入（rule in）或排除（rule out）所需的观察时间由3-6小时缩短至1个小时。在临床治疗上，快速且可信的心脏发作诊断非常关键，因为从症状发作到治疗每推迟一个小时都会大幅增加患者死亡的风险。
该研究的首席研究员、瑞士伯尔尼大学心脏学教授Christian Mueller教授表示，由于这种新的方法，我们现在能够缩短急诊室急性胸痛患者诊断心脏病发作所需的时间。患者不再需要在急诊科等待3小时或更长的时间，而不知道其是否发生了一种急性的危及生命的疾病（心脏病发作），或者其胸痛是由其他原因引起。（文章详见--新一代肌钙蛋白T试验能一小时快速诊断心肌梗死（TRAPID-AMI 研究））
【4】Circulation：牙周炎增加了患心肌梗死的风险
牙周炎（PD）和心血管疾病（CVD）之间的关系一直存在争议。PD是CVD患者常见的现象。据推测，PD可能与心血管疾病的风险有关，研究人员在PAROKRANK中测试了这个假设。
在805名第一次患MI的患者（年龄<75岁）和805名年龄（平均62±8岁）、性别（男性81％）和地域匹配的无MI对照群组中，研究人员对其进行标准化牙科检查包括全景x射线。牙周状况被定义为健康（≥80％的剩余骨）或轻度或中度（79-66％）或严重的PD（<66％）。研究人员对收集可能的混杂因素（≈100变量）的信息做出了巨大的努力。统计比较包括对2×2情形分析表进行t分布检验和McNemar检验。情形分析表通过用Wilcoxon测试符号秩检验排名超过了2×2。比值比（95％CI）是通过条件Logistic回归计算得出的。患者组比对照组的PD更常见（43％ vs 33％；P<0.001）。在PD患者中，MI的风险增加（OR=1.49；95％Cl 1.21-1.83），在调整了患者和对照组之间差异变量（吸烟习惯、糖尿病、多年的教育和婚姻状况）后，这仍然显著（OR=1.28；95％Cl 1.03-1.60）。
在这个关于牙周炎的大型病例对照研究中，通过X线骨质流失和仔细考虑潜在的混杂因素的验证，PD患者的首次MI发生的风险显著增加，即使是调整混杂因素后。这些研究结果加强了PD和MI之间的独立关系的可能性。（文章详见--Circulation：牙周炎增加了患心肌梗死的风险）
【5】J Intern Med：喝酒会不会引起心肌梗死？
喝酒是不是与冠心病有关呢？喝酒会不会引起心肌梗死？在酒文化根深蒂固的中国，有着如此疑问的肯定不在少数。2016年4月，发表在《J Intern Med》的一项基于人群的前瞻性队列研究表明，在戒酒并不受到社会影响的人群中，轻度至中度酒精消耗与心肌梗死风险降低呈线性相关。
目的：有力证据表明，轻度至中度酒精消耗与急性心肌梗死（AMI）风险的降低相关，但是一些既往研究也提出了一些问题。本研究的目的为调查酒精消耗和AMI风险相关性的一些核心问题，包括在降低饮酒的情况下这种相关性的强度和类型，饮酒数量的作用，频率和饮料类型，药物和心理状态等混杂因素的重要性，之前饮酒情况前瞻性数据的缺乏。
方法：研究人员进行了一项基于人群的前瞻性队列研究，对58827名社区居住个体随访11.6年。评估了1995～1997年间啤酒、葡萄酒、烈酒消耗的基线数量和频率，和约10年前的酒精摄入频率。
结果：总共2966名研究参与者在随访期发生AMI。轻度至中度酒精消耗与AMI成线性负相关。调整了主要心血管疾病风险因素后，每天酒精消耗每增加1个单位的风险比为0.72（95% CI，0.62～0.86）。至于过去的饮酒史或合并症，则对该相关性几乎没有影响。酒精消耗频率比总的消耗数量更与较低的AMI风险强相关。
结论：在戒酒并不受到社会影响的人群中，轻度至中度酒精消耗与AMI风险降低线性相关。结果表明，经常饮酒是最具心脏保护性的，并且该相关性并不受到之前饮酒者的错误分类影响。（文章详见--J Intern Med：喝酒会不会引起心肌梗死？）
【6】Heart：吃巧克力可降低心肌梗死、缺血性心脏病风险
近期发表在Heart的研究称，吃巧克力可以降低心肌梗死（MI）和缺血性心脏病风险。
该研究于1997年纳入了67,640名45-83岁人群，在1998-2010年间随访。数据显示，随访期间共发生了4,417例MI（男性3057例，女性1350例）。研究者观察到吃巧克力可以降低MI风险。
根据参与者巧克力摄入量将其分为：从来不吃、每月1-3份、每周1-2份和每周≥3份。
数据显示，每周摄入巧克力≥3份的参与者与从来不吃的相比，MI风险下降13%(RR = 0.87; 95% CI, 0.77-0.98; P = .04)；校正BMI、糖尿病、高血压等混杂因素后，这种关系仍存在。
研究者也指出了研究的不足，涉及的问卷调查上只有一个关于巧克力摄入频率的问题，并且没有对巧克力进行分类。
接着研究者检索相关数据库，进行了一项荟萃分析，评估巧克力摄入量和缺血性心脏病的关系。
荟萃分析数据显示，6篇研究包含了6851例缺血性心脏病，巧克力摄入量最高组和最低组相比，缺血性心脏病风险RR=0.9 (95% CI, 0.82-0.97)（I2=24.3%）。巧克力摄入量最多的人其缺血性心脏病风险可下降10%。剂量反应荟萃分析结果显示，如果每周巧克力摄入量增加50g，RR=0.95 (95% CI, 0.92-0.98)。
不过研究者也指出，虽然吃巧克力可以降低MI和缺血性心脏病风险，但是考虑到巧克力是高糖高卡路里食物，所以在摄入时还是需要权衡各方面，不能一味的因为其对心血管的好处就狂吃海吃。（文章详见--Heart：吃巧克力可降低心肌梗死、缺血性心脏病风险）
【7】Circulation：体力消耗，愤怒和情绪不安都会引发急性心肌梗死
INTERHEART是一项第一次在52个国家中开展的AMI病例对照研究。该分析仅包括了AMI病例，并使用病例交叉法来估计在触发后1小时内发生的AMI的比值比。
在12461例AMI患者中，在发病期（症状出现前1小时），13.6％的患者（n=1650）从事过体力活动，14.4％的患者（n=1752）出现生气或情绪不安。在发病期间体力活动增加了发生AMI的可能性（比值比，2.31; 99％置信区间[CI]，1.96-2.72），人群归因风险度为7.7％（99％CI，6.3-8.8）。在发病期间愤怒或情绪不安也增加了发生AMI的可能性（比值比，2.44; 99％CI，2.06-2.89），人群归因风险度为8.5％（99％CI，7.0-9.6）。地理区域，心血管疾病史，心血管风险因素负担，心血管预防药物，或发生AMI的时间对该影响没有效应修饰作用。在发病期间体力活动和愤怒或情绪不安进一步增加了发生AMI的可能性（比值比，3.05; 99％CI，2.29-4.07; 相互作用P<0.001）。
在世界范围内，男性和女性中，所有的年龄段，剧烈体力活动和愤怒或情绪不安是发生第一次AMI的触发因素，并且没有显著的效应修饰。（文章详见--Circulation：体力消耗，愤怒和情绪不安都会引发急性心肌梗死）
【8】JACC：血浆丝氨酸蛋白酶Corin 水平可显著预测急性心肌梗死患者的预后
在动物模型和人类的最近研究已经表明，丝氨酸蛋白酶是参与盐水平衡，血压，和心功能的调节的重要物质。
这项研究的目的是调查血浆可溶性丝氨酸蛋白酶对于急性心肌梗死（AMI）患者的预后价值。
来自中国的研究人员在一项前瞻性队列研究中招募了1382例连续AMI患者，使用多变量Cox比例风险分析探讨了血浆丝氨酸蛋白酶和AMI结果的关联。
较低的丝氨酸蛋白酶水平的患者更可能是女性，并有高血压和心脏衰竭（HF）的历史。Kaplan-Meier生存曲线显示，丝氨酸蛋白酶水平在平均数以上的患者与那些丝氨酸蛋白酶水平低于平均数的患者相比，主要不良心脏事件（MACE）的发生率（MACE）和全因死亡率较低。多元回归分析表明，log丝氨酸蛋白酶是MACE的独立预测因子（危险比[HR]：0.61; 95％可信区间（CI）：0.42〜0.96; P=0.029），并伴随着年龄的增长，急性心肌梗死史，HF和糖尿病，Killip分级，经皮冠状动脉介入治疗，冠脉搭桥，β-受体阻滞剂的使用，logN-末端B型利钠肽一起进行预测。MACE的C-统计和集成偏差改进通过加入丝氨酸蛋白酶到参考模型中可显著改善。此外，调整临床变量和预后不良的生物标志物建立后，log丝氨酸蛋白酶也被发现是死亡（HR：0.65; 95％CI：0.41〜0.97; P=0.036）和心衰住院（HR：0.48; 95％CI：0.23〜0.90；P=0.009）的显著预测因子。
该研究表明，在AMI患者中，丝氨酸蛋白酶是MACE的一个有价值的预后指标，并独立于传统危险因素。（文章详见--JACC：血浆丝氨酸蛋白酶Corin 水平可显著预测急性心肌梗死患者的预后）
【9】Heart：低水平褪黑激素可能导致心肌梗死
近日，在心脏病领域权威杂志Heart上发表了一篇来自美国波士顿内科布莱根妇女医院肾内科的Ciaran J McMullan医生及其团队的研究文章，旨在明确褪黑激素的分泌与发生心肌梗死的风险之间的关系。
研究人员进行了一项前瞻性的嵌套病例对照研究，参与者来自于护士健康研究的I和II队列。共有209例发生致命性和非致命性心肌梗死的患者，同时匹配209例正常对照者，研究人员在研究之初收集了所有研究对象的晨尿标本。夜间褪黑激素的分泌通过测量晨尿中尿肌酐进行标准化后的6-羟基硫酸褪黑素的浓度来进行评估。研究人员采用多因素条件Logistic回归分析来分析重要危险因素的独立相关性。
研究者发现低水平的褪黑激素分泌与较高风险的心肌梗死之间存在显着的相关性。对匹配变量进行调整后，研究者发现经对数转换的6-羟基硫酸褪黑素与尿肌酐比值每降低一个单位，比值比为1.51（95%可信区间为1.16-1.96）。在控制美国心脏协会心血管风险评分以及昼夜因素的多变量模型中，研究人员发现6-羟基硫酸褪黑素与尿肌酐比值每降低一个单位，心肌梗死风险显著增加（比值比为1.40；95%可信区间为1.02-1.93）。相比于最低褪黑激素分泌水平的妇女发生心肌梗死估计的绝对风险为每10,000人每年有197例心肌梗死患者，最高褪黑激素分泌水平的妇女发生心肌梗死估计的绝对风险为每10,000人每年只有84例心肌梗死患者。这种相关性受体重指数影响较大（P相互作用=0.02）。
由此可见，低水平褪黑激素的分泌与体重指数增加的女性心肌梗死风险增加显著相关。褪黑激素可能是体重指数增加的妇女发生心肌梗死的一项新的、可改变的危险因素。（文章详见--Heart：低水平褪黑激素可能导致心肌梗死）
【10】J Thromb Haemost：CRP与静脉血栓栓塞和心肌梗死相关
背景：肥胖患者轻度炎症可能是静脉血栓栓塞（VTE）和心肌梗死（MI）的共同通路。
目标：调查重复测量C-反应蛋白（CRP）和MI和VTE发生风险的相关性，探讨CRP是否能调节肥胖患者MI和VTE的风险。
方法：参与1994-1995年，2001-02或2007-08年Tromsø 研究的15134例受试者，检测受试者肥胖水平和CRP。记录到2011年1月1日VTE和MI的发生率。根据CRP和肥胖情况，应用时变Cox回归模型计算MI和VTE的风险比。
结果：随访期间，发生291例VTE和920例MI。在女性患者中，高水平的CRP（≥3 mg/L与＜1mg/L）与心肌梗死（HR 1.73；95% CI 1.32-2.26）和静脉血栓栓塞（HR 1.84；95% CI 1.22-2.78）的风险增加相关，但在男性中，高水平的CRP仅与心肌梗死（HR 1.93；95% CI 1.53-2.44）风险增加相关。与男性相比，女性肥胖与C反应蛋白相关性更强。在肥胖妇女（BMI≥30 kg/m2 vs < 25 kg/m2）中，校正CRP，VTE风险评估可衰减22%，而高BMI和CRP联合，VTE的发生率增高。在男性中没有发现此相关性。
结论：研究结果表明，CRP评估的轻度炎症与MI和VTE的风险相关，并可能是肥胖患者MI和VTE的共同通路。（文章详见--J Thromb Haemost：CRP与静脉血栓栓塞和心肌梗死相关）
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