师天燕 北京朝阳医院风湿免疫科 副主任医师 博士研究生
l 有较丰富的风湿免疫专业知识，积累了丰富的临床经验，擅长痛风性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等常见风湿病的诊治
l 现担任北京市朝阳区预防医学会风湿免疫病学专业委员会，第一届委员会常务委员，任期四年
l 承担临床免疫学理论授课见习带教，并承担住院医师规范化培训及轮转医师教学工作
l 主持国家自然科学基金1项，以第一作者发表中文核心期刊论文及SCI文章多篇
患者病程简述
基本情况：25岁女性患者，于2023年4月12日入院治疗。
主诉：多关节肿痛伴皮疹、发热2年，加重3月。
既往史：无。
家族史：无特殊。
体格检查：双手近端指间关节肿胀伴压痛，右上肢散在红色皮疹。
实验室检查：
l 血常规：WBC 18.3*10^9/L，Hb98g/L。
l 尿常规、24小时尿蛋白定量、生化全项、甲功均正常。
l 感染方面：PCT G试验、GM试验、TB-SPOT均阴性。
l 炎症指标：ESR 56mm/h，CRP 2.37mg/dl，铁蛋白 2564ng/dl，Ig及补体均正常。
l 凝血：Fbg 776mg/dl。
l 骨穿：可见噬血现象，NK细胞活性、sCD25水平正常。
辅助检查：
l 肺部CT：未见明显异常。
l 腹部CT：肾结石。
l 脑电图：未见异常。
l 头颅MRI：散在缺血灶。
诊断及鉴别诊断：
1）系统性红斑狼疮；2）病毒感染；3）过敏性皮炎。
患者治疗史
l 原治疗方案：强的松 10mg qd+甲氨蝶呤 10mg qw。
l 当前治疗方案：甲强龙 80mg qd静点*3天，序贯强的松 50mg qd+环孢素 75mg bid+羟氯喹 0.2g bid口服。
l 随访与转归：皮疹、关节肿痛、发热好转，化验ESR 20mm/h，CRP 0.56mg/dl，铁蛋白 230ng/dl。
病例总结
系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，其诊断和治疗均很复杂。我国SLE的患病率居世界第二位，约为70~100例/10万人，患病人群超过100万1，男女患病比为1∶10~122。SLE主要临床特点为全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体等，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡2。
2020年《中国系统性红斑狼疮诊疗指南》明确指出，SLE的治疗原则为早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后。治疗药物方面，激素、羟氯喹（HCQ）为SLE的基础治疗，并推荐无禁忌的SLE患者长期使用HCQ2。研究显示，HCQ可有效控制 SLE疾病活动度，早期治疗有助于延缓病情进展（图1）3，长期维持治疗可降低SLE复发风险4。
研究纳入18例病程≤5年的SLE患者，分为接受HCQ和不接受HCQ治疗组，两组患者同时接受糖皮质激素和/或硫唑嘌呤和/或环磷酰胺治疗。倾向性评分矫正后进行Cox风险比例模型分析。
图1 羟氯喹早期治疗降低SLE患者系统损害风险
本病例中，患者表现为关节肿痛伴发皮疹、发热，初始采用激素+甲氨蝶呤治疗，效果尚可，但3年后疾病复发，治疗方案修改为激素+环孢素+羟氯喹治疗，患者皮疹、关节肿痛、发热均好转，血液生化指标正常，证实了HCQ联合治疗方案的良好疗效。HCQ是治疗SLE的基础药物，同时也可用于类风湿性关节炎（RA）的联合治疗，研究显示，HCQ与来氟米特（LEF）联合治疗RA可显著改善患者关节肿胀和触痛（图2）5，且不增加肝脏等不良反应，有利于减轻LEF的高血压风险5-6。因此，在本次治疗方案中，加入HCQ作为联合治疗可快速控制关节症状，强效助力患者转归。
研究纳入2016.1~2017.3期间的老年RA患者96例，随机分为来氟米特(LEF)单药或HCQ+LEF联合治疗，2组患者均连续用药3个月为1疗程。比较两组RA疾病活动评分、肿胀与触痛关节数目。
图2 羟氯喹联合治疗显著改善关节肿痛
糖皮质激素是SLE患者的基础治疗药物，但长期使用可能引起血糖、血脂代谢异常及电解质紊乱、钠水储留、骨质疏松等副作用。激素联合HCQ治疗SLE可以稳定病情及改善血脂、血糖代谢等问题7。研究显示，与未接受HCQ治疗的SLE患者相比，使用HCQ治疗者糖尿病发生风险显著降低74%（OR 0.26，P＜0.001）8，CVD发生风险降低56%（OR 0.44, 95%CI 0.24-0.80, p＜0.05 ）9，多方面改善SLE患者生存质量。
• *研究纳入2001-2010年间8,628例新近诊断为SLE的患者，排除RA、银屑病或糖尿病患者，旨在评估糖尿病的发病率
• #系统性评价和荟萃分析纳入19项有关CQ/HCQ与CVD风险的研究，19679例风湿免疫病患者，评估CQ/HCQ对风湿免疫病患者CVD风险的影响
图3 羟氯喹降低糖尿病和心血管风险
此外，本例患者为年轻女性，考虑到后期婚育妊娠等问题，使用HCQ长期治疗更加合适。国内外权威指南一致推荐，HCQ可用于有生育计划的女性等特殊人群（图3），并建议在妊娠期和哺乳期继续使用10-12。
总之，HCQ为SLE的基础用药，早期使用可降低系统损害，与其他药物联合治疗可提高疗效，降低不良反应，且HCQ可改善关节肿胀、触痛等症状，可用于妊娠期、哺乳期女性等不同人群，多方面改善患者症状，为SLE患者长期改善保驾护航。
参考文献
1. 李梦涛,等. 系统性红斑狼疮：推进早期诊断，达标治疗，改善长期预后[J]. 中华内科杂志,2020,59(3):169-171.
2. 中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,等. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185.
3. Fessler BJ, et al. Systemic lupus erythematosus in three ethnic groups: XVI. Association of hydroxychloroquine use with reduced risk of damage accrual[J]. Arthritis Rheum. 2005 May;52(5):1473-80.
4. Almeida-Brasil CC, et al. Flares after hydroxychloroquine reduction or discontinuation: results from the Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) inception cohort[J]. Ann Rheum Dis. 2022 Mar;81(3):370-378.
5. 刘丹,等. 羟氯喹对老年类风湿关节炎患者血栓形成因子及炎症细胞因子的影响[J]. 中华临床医师杂志（电子版）,2017,11(24):2469-2474.
6. Baker JF, et al. Initiation of Disease-Modifying Therapies in Rheumatoid Arthritis Is Associated With Changes in Blood Pressure[J]. J Clin Rheumatol. 2018 Jun;24(4):203-209.
7. 杨荣杰,等.羟氯喹在系统性红斑狼疮治疗中的进展[J].皮肤病与性病,2019,41(05):649-652.
8. Chen YM, et al. Hydroxychloroquine reduces risk of incident diabetes mellitus in lupus patients in a dose-dependent manner: a population-based cohort study[J]. Rheumatology (Oxford). 2015 Jul;54(7):1244-9.
9. Liu D, et al. Chloroquine and hydroxychloroquine are associated with reduced cardiovascular risk: a systematic review and meta-analysis[J]. Drug Des Devel Ther. 2018 Jun 11;12:1685-1695.
10. 硫酸羟氯喹片说明书
11. 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,等. 2022中国系统性红斑狼疮患者生殖与妊娠管理指南[J].中华内科杂志.2022;61(11):1184-1205.
12. Flint J, et al. BSR and BHPR guideline on prescribing drugs in pregnancy and breastfeeding—Part I: standard and biologic disease modifying anti-rheumatic drugs and corticosteroids[J]. Rheumatology.2016;55(9):1693-1697.
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
