高阶技术：肉毒毒素注射皱眉肌，要多深？

Hey guys，皱眉肌（CSM）起源于眉骨弓内侧端的额骨，向上外侧延伸，最终插入皮肤，与枕额和眼轮匝肌的额腹融合。CSM由横腹和斜腹组成，其主要动作包括做出悲伤或厌恶等面部表情。CSM的过度活动会导致眉间皱眉，产生激烈或愤怒的印象。这些皱纹通常通过肉毒毒素注射作为非侵入性治疗和CSM切除作为外科手术来管理。

一些解剖学研究已经收集了关于CSM的起点和插入点以及宽度的数据，以促进有效的肉毒毒素治疗，并研究了缓解偏头痛的手术程序，如神经减压（例如滑车上神经和眶上神经与CSM的关系）。尽管有这些研究的指导，但由于肉毒毒素治疗期间注射点不准确或对CSM深度了解不足，仍可能出现上睑下垂或Mephisto征（武士眉）等不良结果。

注射的肉毒毒素可能扩散到眶中隔和上睑提肌，当高剂量的肉毒毒素注射到CSM时，会导致上睑下垂。当临床医生将肉毒毒素注射到眉毛的内侧部分而不同时处理外侧部分时，可能会出现Mephisto征。临床医生可以通过控制注射的位置和速度、毒素的剂量和针头的方向来防止上述不良结果。一个有助于预防但经常被注射器忽视的额外概念是了解目标肌肉的深度——了解肌肉深度和位置对于在进行肉毒毒素注射时获得最佳结果至关重要。

三维（3D）扫描系统已被用于分析横截面生长变化，并测量应用于头颈部的侵入性和非侵入性治疗的临床结果。这样的系统允许操作员快速记录面部解剖结构，包括表面面积、体积和两个部位的3D表面之间的点对点距离。配准技术可用于高精度确定尸体从皮肤到感兴趣肌肉的深度。然而，以前的大多数研究只研究了面部的表面解剖和面部轮廓的变化，并且没有基于3D扫描的形态学研究揭示尸体从皮肤到感兴趣的肌肉的深度。因此，本研究旨在使用3D结构光扫描仪确定CSM的3D区域和深度，以提供前额区域该肌肉的详细位置地形图和有用的解剖信息，帮助更准确的侵袭前计划阶段和非侵入性治疗，如肉毒毒素注射和CSM切除。

材料和方法

本研究使用了32具韩国防腐尸体的半脸（24具左半脸；15名女性和9名男性；死亡时年龄74.7岁）和泰国防腐尸体（8具左半面；2名女性和6名男性；去世时年龄69.8岁）。去除上面部区域的皮肤和皮下脂肪组织，露出面部浅表肌肉，然后在中线（垂直切口）和眉间水平以上2cm（水平切口）处划出切口线，分离并去除额肌和眼轮匝肌的上外侧，露出CSM。仔细解剖CSM与枕额肌额腹融合的插入区域，以保持CSM的插入点。在面部中线上建立了四个面部标志和七条参考线，以研究CSM的3D区域和深度（图1）。

图1

四个面部标志是眉间（G）、中线处双侧墙面的中点（M）、M和G之间的中点（M'）以及降眉间肌上的点（S）。这些面部标志用于建立以下三条水平和四条垂直参考线：

H1 M'和G.之间的水平线

H2 穿过G的水平线

H3 G和S之间的水平线上

V1 中线（ML）和穿过内眼角的垂直线（V2）之间的垂直线

V2 穿过内眼角的垂线

V3 穿过瞳孔内侧边缘的垂线

V4 穿过瞳孔外侧边缘的垂线

对参考线相交的11个点进行了分析，以确定CSM的3D区域和深度。使用结构光3D扫描仪（Morpheus 3D，Morpheus Company，Seongnam，Korea）在前部扫描未切除的面部，在45处扫描双侧（Lee等人，2017）。使用Morpheus Dental Solution（MDS）软件（版本3.02018，Morpheus Company，Seongnam，Korea）对这三个采集的图像进行三维重建。在对未切除的面部进行每次成形3D扫描后，小心地去除左侧的面部皮肤以暴露皮下层。保留右侧的面部皮肤，用作叠加解剖图像和未分割图像的标准。基于上述一系列过程，使用3D结构光扫描仪对以下四个解剖步骤中的每一个进行扫描。

扫描1

对尸体未被切除的面部进行扫描

扫描2

去除面部皮肤后对皮下层进行扫描

扫描3

去除皮下层后对面部浅表肌肉进行扫描

扫描4

在部分去除面部浅部肌肉后，对面部深层肌肉（包括CSM）进行扫描。

CSM区域和深度的3D分析导入Morpheus 3D软件（MDS 3.0）的3D扫描面部图像的所有头部姿势都参考法兰克福水平面对齐。两个扫描图像（例如，扫描1和2，或者扫描1和4）基于面部的未被分割的右侧被叠加，并且两个叠加图像之间的尺寸差以绿色显示。自动计算差异，并在该步骤中根据两个配准的3D表面之间的点对点距离测量深度。

鼻附近的起点被指定为CSM顶点，而CSM与额肌和眼轮匝肌融合的插入点被指定为CSM基底。CSM的插入区域看起来不那么清楚，因此作者确定它是在CSM和额肌纤维之间的交织区域，钝器械不再进行的地方。

通过双侧内棘的水平线（即水平棘间平面[ICL]）和ML也用于识别CSM的位置。根据Yang和Kim（2013）的研究，从这两条参考线测量CSM的起点和插入点的位置。在CSM的顶部和底部测量CSM的宽度（最内侧和最外侧边界之间的最小距离）。还测量了CSM顶部和底部的最内侧和最外侧点的深度。所有测量均使用MDS 3.0软件进行。健康年轻受试者的超声扫描使用实时二维B型超声系统（ECUBE 15EX，8-17MHz；L8-17X，ALPINION Medical Systems，Seoul，Korea）和60mm宽的线性阵列换能器确认尸体标本中确定的CSM的肌肉区域。

此外，在点#6处测量皮肤、皮下组织和肌肉的厚度。35名健康的韩国年轻受试者（18名男性和17名女性；年龄27.3±3.6岁[平均值±标准差]；身高169.5±7.9厘米；体重60.7±10.6公斤）获得了签字、书面和知情同意书。排除标准包括前6个月在面部上部区域进行整形手术或肉毒毒素注射。受试者坐在一把45度的检查椅上。在识别了眉间和内眼角后，在受试者的上脸上画了一条参考线。随后在超声图像中确认了CSM的存在。超声波采样频率为15.0MHz，根据CSM的厚度，穿透深度在2.5到3cm之间。超声换能器始终放置在垂直于皮肤表面的CSM区域上，并将水溶性凝胶（SONO JELLY，MEDITOP Corporation，Youngin，Korea）应用于皮肤，以优化图像采集，而不会机械影响任何内部解剖结构。对面部左侧进行超声扫描，并获得横切面和纵切面的超声图像。使用图像分析程序（image J，National Institutes of Health，Bethesda，MD）测量皮肤、皮下和CSM的厚度。统计分析使用独立t检验，根据性别、民族（韩国和泰国）比较各组CSM的起源和插入点的深度以及CSM的位置和宽度。统计学显著性的概率截止值为P＜0.05。所有统计分析均使用标准软件（适用于Windows的SPSS 23.0版，SPSS，Chicago，IL）进行。

结果

CSM的三维区域和测量每个样本的CSM的3D区域参考表1中最常观察到的位置。在样本的11个点中，在6号点（32/32例）的样本中100%观察到CSM，在3号点（56.3%，18/32例）、5号点（65.6%，21/32例）和7号点（53.1%，17/32例）超过50%的样本中观察到了CSM（图2）。

表1

图2

在女性标本中，CSM也出现在6号点的100%病例中（17/17例）。CSM在第7点（9/17例）出现在52.9%的病例中，但在第3点（64.7%，11/17例）和第5点（76.5%，13/17例），女性的出现频率高于男性。ML到外眼角的水平距离为51.1±3.3 mm（范围：43–57 mm）。从CSM到ML和ICL的距离的3D测量结果如表2所示。

表2

最内侧原点位于ML外侧5.0±1.7mm，ICL上方19.3±3.8mm。最外侧原点出现在ML外侧14.0±2.6 mm，ICL上方18.4±3.2 mm。最内侧和最外侧的肌肉插入点分别位于ML外侧18.1±4.5 mm和33.7±5.7 mm，以及ICL上方32.8±3.6 mm和28.7±4.0 mm。男性CSM的最外侧起点及其与ML的插入点明显远离女性（P<0.05）（表3）。CSM的顶部和底部宽度分别为9.9±2.2 mm和17.0±6.0 mm（表4）。泰国标本的CSM基底明显宽于韩国标本（P<0.05）。最内侧和最外侧的起点分别位于5.7±1.4mm和6.6±1.4mm的深度；插入点的相应深度分别为5.4±1.4 mm和5.6±2.1 mm（图3）。最外侧原点明显比其他点（即最内侧原点、最内侧和最外侧插入点）深（P<0.05）。此外，6号点深度为4.41.1mm。CSM的超声扫描在所有年轻健康韩国受试者的6号点观察到CSM（图4）。CSM被观察到并位于额肌和眼轮匝肌的深处。在第6点，皮肤、皮下组织和肌肉的厚度分别为1.0±0.3mm、2.5±0.6mm和2.0±0.6mm。因此，从皮肤到CSM的深度（皮肤厚度加皮下组织厚度）可能为3.4±0.8mm。女性比男性受试者的皮肤更薄，皮下组织和肌肉的厚度相似。然而，皮肤、皮下组织和肌肉的厚度没有性别差异。

表3

讨论

眉间区由枕额肌、降眉间肌、降眉肌和皱眉肌的额腹组成。这四块面部肌肉参与了眉间皱纹的产生，而CSM则参与了皱眉纹的形成。位于眉间区域的肌肉融合在一起并发挥作用，因此需要准确的注射来防止肉毒毒素扩散到周围的眉间肌肉。精确切除CSM对于缓解完全性偏头痛症状也至关重要。一些临床解剖学研究和教科书已经提出了肉毒毒素注射和CSM手术程序的指南，但缺乏关于该肌肉的3D区域和深度的解剖学信息。了解CSM的位置在临床上对于肉毒毒素美学治疗和旨在缓解偏头痛的CSM手术切除都至关重要。

本研究发现CSM的起点位于ML侧5～14mm，ICL上18mm，而插入点位于ML侧18～34mm，ICL上30mm。CSM的起源和插入点的这些位置与Yang和Kim（2013）在韩国尸体中发现的位置非常相似。

表4

CSM的插入点位于鼻侧面32.9～43.3mm，高于穿过鼻的水平面28.8～32.6mm。根据本研究中获得的CSM侧向扩张的测量数据，在大多数情况下，CSM位于外侧边缘的内侧（图5）。外侧角膜缘非常靠近眼睑裂内侧和外侧眼角之间的外侧三分之二部分。本研究（即ICL）和Janis等人（即nasion）的水平参考面不同；然而，Lessard和Daniel（1985）发现鼻根比眼角间平面高10.7毫米。尽管使用了不同的水平面，但仍然可以得出结论，亚洲人的CSM在水平和垂直方向上都比高加索人短约10mm。韩国和泰国尸体的CSM基底宽度差异显著，分别为18.7 mm和21.2 mm（表4）。这也意味着亚洲人和高加索人的CSM在形态学上存在差异。

此外，即使在亚洲人群中，也建议采用针对患者或人群的肉毒毒素治疗和CSM切除方法。CSM是应用肉毒毒素软化眉间垂直皱纹或缓解偏头痛的主要目标肌肉。CSM的深度最早由Macdonald等人报道，他用尺子沿着穿过内眼角和瞳孔的线测量CSM的厚度。这些作者报告了参考线处的CSM深度接近5毫米；然而，缺乏关于该肌肉在其起始点和插入点处的深度的信息，也缺乏详细的3D解剖信息。此外，几篇论文提到CSM起源和插入点的深度各不相同。然而，本研究观察到CSM起点和插入点的深度在4~6mm左右相对一致。此外，6号点（穿过眉间的水平线和穿过内眼角的垂直线之间的交点）的深度为4.5mm，这是在11个点中观察到CSM最频繁的位置。

图3

几位作者描述了CSM的起点比其插入点更深，并指出由于CSM肌肉纤维与枕额、眼轮匝肌和皮肤的前腹混合，插入点变得比起点更浅。基于这一概念，许多论文建议在对CSM进行肉毒毒素治疗时使用不同的注射深度，例如分别对肌肉的起点和插入点进行深部和浅部注射。然而，由于目前的研究发现CSM的起始点和插入点的深度相似，相同的注射深度应该可以接受肉毒毒素治疗该肌肉。

关于肌肉的详细解剖信息对于优化肉毒毒素注射的效果至关重要。大多数已发表的解剖学研究涉及肌肉形态，包括其尺寸、起源和插入点。然而，医生经常忽略注射深度，并且由于技术限制，没有3D解剖研究表明肉毒毒素治疗的详细注射点和深度。肉毒毒素注射不准确可能导致眼睑下垂和眉间和眶周区域的Mephisto征，从而产生较差的美容效果。Allegan进行的美国食品药品监督管理局（FDA）多中心研究显示，眼睑下垂的发生率为5.4%。这种并发症可归因于缺乏经验的注射医生。

图4

本研究基于垂直和水平参考线相交的11个剖面点，调查了CSM的三维区域和深度。在这11个点中，在每个样本的#6点都观察到CSM。在注射肉毒毒素之前，在穿过内眼角的垂直线和穿过眉间的水平线之间的交叉点处，点#6容易定位在患者的脸上。在#3、#5和#7点，超过50%的病例中也观察到CSM，而在其余点，不到30%的病例中观察到。雄性标本的结果与所有标本的结果相似。

对于女性标本，在6号点100%的病例中也观察到CSM。在第7点，仍有50%以上的病例出现CSM，但在第3点和第5点出现的频率更高，超过60%的病例出现。根据使用结构光3D扫描仪进行的3D测量，6号点的深度约为4.4±1.1 mm。

由于存在重叠结构，如枕额腹或眼轮匝肌，每个点的深度都有所不同。然而，CSM的起点和插入点以及整个肌肉的深度显示在4到6mm之间（图3）。

图5

健康年轻受试者的超声测量深度与将3D扫描仪应用于尸体获得的深度相似，为3.4±0.8 mm。使用3D扫描仪的尸体和使用超声的健康年轻受测者的深度没有显著差异，这表明将肉毒毒素注射到CSM中的注射深度应在4mm左右。

参考文献

1. Lee HJ, Lee KW, Tansatit T, Kim HJ. Three-Dimensional Territory and Depth of the Corrugator Supercilii: Application to Botulinum Neurotoxin Injection. Clin Anat. 2020 Jul;33(5):795-803. doi: 10.1002/ca.23507. Epub 2019 Nov 13. PMID: 31637771.