盘点：近期糖尿病肾病研究进展汇总
2016-10-06 MedSci MedSci原创
在发达国家，糖尿病已是导致慢性肾脏病的主要病因，在发展中国家，糖尿病正逐渐成为慢性肾脏病的主要致病原因。糖尿病合并慢性肾脏病也是我国糖尿病研究和治疗领域面临的重大问题。本文梅斯医学小编就糖尿病肾病相关研究进展进行汇总，与大家分享。【1】JAMA：1988-2014年间美国成人糖尿病患者肾病的变化糖尿病肾病是导致美国及世界上慢性和终末期肾脏疾病的首要原因。人口统计学和治疗的变化可能会影响糖尿病肾
在发达国家，糖尿病已是导致慢性肾脏病的主要病因，在发展中国家，糖尿病正逐渐成为慢性肾脏病的主要致病原因。糖尿病合并慢性肾脏病也是我国糖尿病研究和治疗领域面临的重大问题。本文梅斯医学小编就糖尿病肾病相关研究进展进行汇总，与大家分享。
【1】JAMA：1988-2014年间美国成人糖尿病患者肾病的变化
糖尿病肾病是导致美国及世界上慢性和终末期肾脏疾病的首要原因。人口统计学和治疗的变化可能会影响糖尿病肾病的患病率和临床表现。本研究旨在分析美国成人糖尿病患者的肾病的临床表现。
采用横断面研究探究1988年至2014年间参与国家健康和营养检查调查的20岁或以上的糖尿病患者。糖尿病定义为糖化血红蛋白大于6.5%或使用降血糖药物。
纳入了6251名成人糖尿病患者（1988-1994年1431名，1999-2004年1443名，2005-2008年1280名，2009-2014年2097名）。糖尿病肾病定义为持续性蛋白尿，eGFR持续减少，或两者兼有。糖尿病肾病的患病率从1988-1994年的28.4%降至2009-2014年的26.2%，并未发生明显的改变。然而，白蛋白尿的患病率从1988-1994年的20.8%降到2009-2014年的15.9%。相反，eGFR降低的发生率从1988-1994年的9.2%提高到2009-2014年的14.1%，与eGFR严重降低的模式类似。在年龄和种族/族裔上，蛋白尿的时间趋势存在明显的异质性，仅在年龄小于65岁的成人及非西班牙裔白人可发现蛋白尿的患病率降低，而年龄或种族/族裔上，GFR降低的发生率增加无显著差异。2009-2014年，约820万糖尿病患者出现蛋白尿、eGFR降低，或两者兼有。
总而言之，该研究发现1988-2014年的糖尿病成人患者中，糖尿病肾脏病的总患病率没有明显变化，而白蛋白尿的患病率下降、eGFR降低的患病率增加。（文章详见--JAMA：1988-2014年间美国成人糖尿病患者肾病的变化）
【2】Diabetes Care：氯沙坦能否延缓糖尿病肾病的进展？
评估早期服用氯沙坦能都延缓糖尿病肾病的进展。
方法：研究者对169名美国印第安人进行了长达6年的研究，所有患者为2型糖尿病，尿白蛋白/肌酐比值＜300 mg/g;其中84名患者被随机分配到氯沙坦组，余下85名患者为安慰剂对照组。主要终点为肾小球滤过率（GFR;碘酞酸盐）下降到≤60 mL/min，或基线GFR值下降一半（对于基线GFR <120 mL/min的患者）。
纳入研究时，患者的平均GFR值为165 mL/min（范围49–313 mL/min）。试验期间，9名患者达到主要终点，氯沙坦 vs 安慰剂，其HR为0.50 (95% CI 0.12–1.99)。试验后，接着对患者进行了长达12年的随访。对试验期间和试验后的随访数据再次进行综合分析，评估氯沙坦对GFR结局的影响。
结果：临床试验完成后，氯沙坦和安慰剂组的肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗情况相似。随机分组后，中位随访13.5年，氯沙坦和安慰剂组达到主要终点的患者分别有29名和35名（HR 0.72 (95% CI 0.44–1.18)）。
结论：早期氯沙坦治疗与安慰剂组相比，GFR下降的长期风险并没有差异。因此，研究者没有发现任何证据表明，早期氯沙坦治疗可以延缓2型糖尿病患者GFR的下降。（文章详见--Diabetes Care：氯沙坦能否延缓糖尿病肾病的进展？）
【3】ADA 2016：恩格列净能减缓2型糖尿病患者的肾病进展
美国糖尿病协会科学年会上公布了EMPA-REG OUTCOME最新研究数据，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂恩格列净能减缓肾脏疾病进展、减少临床相关的肾脏事件。德国的研究人员Christoph Wanner说，约35%的2型糖尿病人群伴有肾脏疾病。
EMPA-REG OUTCOME研究的主要目的是评估恩格列净的心血管结局。研究人员发现，有心血管（CV）病史的2型糖尿病成年患者其CV死亡率和全因死亡率显著降低。
该研究纳入了7020例BMI≤45 kg/m²、HbA1c介于7%-10%的2型糖尿病成年患者（平均年龄，63岁；72%为男性；平均HbA1c，8%；平均BMI，30.6 kg/m²）均有CV病史。冠状动脉疾病史、心肌梗死、心力衰竭、ACEI治疗和他汀药物治疗的患者分别有76%、46%、9.5%-10.5%、80%和75%-78%。
结果表明恩格列净可能使eGFR在短期内下降，然后保持稳定，所以当停止治疗时观察到eGFR的改善。（文章详见--ADA 2016：恩格列净能减缓2型糖尿病患者的肾病进展）
【4】Cardiovasc Diabetol：糖尿病慢性肾病患者，应用ARB优于ACEI
当代指南推荐血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗高血压合并糖尿病。然而，比较亚洲糖尿病患者应用ACEI和ARB对终末期肾脏疾病（ESRD）和发生主要不良心血管事件（MACE）影响的研究较少。
ACEI和ARB组患者分别有6898和12758例。终末期肾病和MACE平均随访时间分别为3.5年，2.5年。ACEI和ARB组，终末期肾病的发生率分别为0.44%，0.63%人年。ARB组发生终末期肾病的风险低于ACEI组（HR ：0.69 95% CI: 0.54-0.88）。没有慢性肾脏疾病（CKD）的患者，ACEI和ARB组，终末期肾病的发生率分别为0.30%，0.37%人年。无CKD患者，ACEI与ARB在预防终末期肾病相似。CKD患者中，ACEI和ARB组，终末期肾病的发病率为1.39%，2.34%人年。ACEI组比ARB组，终末期肾病发生的风险低（HR 0.61；95% CI 0.42-0.88）。ACEI和ARB组，MACE发生率分别为9.33%，9.62%人年。两组之间的复合MACE预后无显著性差异，但ACEI治疗组有较高的卒中发生风险相关（HR 1.12；95% CI 1.02-1.24，P = 0.02）。
结论：ACEI与ARB与降低ESRD的发病率有关，尤其是CKD患者。亚洲糖尿病患者中，尽管ACEI和ARB类药物，复合MACE终点事件的发生风险类似，但ACEI组卒中发生风险更高。（文章详见--Cardiovasc Diabetol：糖尿病慢性肾病患者，应用ARB优于ACEI）
【5】SLEEP：阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病肾病之间的关系（系统综述）
这个系统综述的目的是探讨阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和糖尿病肾病(DKD)之间的联系。
方法：研究人员对MEDLINE、EMBASE、Cochrane等数据库中起初到2015年4月期间所有系统综述的相关数据进行了搜索，并将Zetoc和OpenGrey数据库作为灰色文献数据库，搜索之后进行选择。由两位作者进行文献选择和和质量评估。一位作者进行数据提取,其他作者再次检查，DKD患者AHI、血氧饱和度下降指数(ODI),血氧低至90%用时(%TST<90)与其最小和平均血氧饱和度(O2)等之间的关系得以确定。
结果：研究人员共收集了2个纵向研究、10项横断面研究和7个荟萃分析。并使用多变量分析表明阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(使用低通气指数或ODI进行评估)和2型糖尿病且患有糖尿病肾病患者之间的关联。 通过进行荟萃分析，二者之间的关系得以证实(pooled OR1.73, 95%CI:1.13-2.64)。%TST<90与DKD之间存在关联，但没有足够的证据表明DKD患者最小和平均血氧饱和度之间存在关联，研究人员也尚未获得1型糖尿病患者阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和其他呼吸系统参数。
结论：有足够证据表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症与DKD（糖尿病肾病）有关。但研究人员表示，他们需要进行大型前瞻性研究的长期随访来评估阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和DKD之间的相互关系。 （文章详见--SLEEP：阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病肾病之间的关系（系统综述））
【6】JAMA：Finerenone对糖尿病肾病患者蛋白尿的影响
该研究的目的是为了评估非甾体皮质激素受体拮抗剂finerenone不同口服剂量的安全性和疗效性：糖尿病患者中的高或非常高的白蛋白尿患者接受90天的治疗，治疗包括接受一种血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂。
该随机、双盲、安慰剂对照，平行组研究在23个国家的148个地点进行。患者招募于2013年6月至2014年2月期间，这项研究是在2014年8月完成。在1501例筛查的患者中，有823例和821例随机接受研究药物。
受试者被随机分配接受口服，每日一次的finerenone（1.25mg/d，n=96；2.5mg/d，n=92；5mg/d，n =100；7.5mg/d，n=97；10mg/d，n=98；15mg/d，n=125；25mg/d，n=119）或安慰剂（n=94）为期90天。
在糖尿病肾病患者中，多数患者接受血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂治疗，e与安慰剂相比，加入finerenon会导致尿白蛋白肌酐比值提高。还需要进一步的试验来对finerenone和其他活性药物进行比较。（文章详见--JAMA：Finerenone对糖尿病肾病患者蛋白尿的影响）
【7】Diabetes Res Clin Pract：严重低血糖是糖尿病肾病的独立危险
研究认为低血糖与糖尿病微血管病变相关，因此本研究能够旨在评估严重低血糖在2型糖尿病肾功能不全的影响。
在合并低血糖和严重低血糖组，血肌酐水平(1.42±0.75mg/dL)显著的增加至1.77±1.26和 1.93±1.54mg/dL，基础eGFR(44.37±26.13ml/min/1.73m2下降至41.28±27.70和37.64±24.54ml/min/1.73 m2；然而在未合并低血糖组未观察到这种差异。
多元线性回归分析显示，严重低血糖对所有2型糖尿病来说，都是血肌酐水平上升和eGFR下降的独立危险因素；而且，在存在严重低血糖的T2DM组，基础肌酐水平、糖尿病病史长、低HbA1c，都是加剧肾损害的危险因素。
结论：严重低血糖与糖尿病肾病患者的肾功能恶化显著相关，基础肌酐水平高、糖尿病病史长的患者更容易加剧出现肾功能不全。（文章详见--Diabetes Res Clin Pract：严重低血糖是糖尿病肾病的独立危险）
【8】Lancet：ACEI和ARB类降压药应用于糖尿病合并肾病患者，高收益与大风险并存（网状荟萃分析）
对于既患有糖尿病又患有肾脏疾病患者群体，要想有效控制患者血压水平，既要考虑到降压药物的疗效，又要兼顾药物的安全性。降压药物的优化选择是个不小的问题，Lancet杂志最近刊登了一项网状荟萃分析，企图通过大样本的药物疗效和安全性的数据信息挖掘最优的用药决策。
研究者检索了截止至2014年1月，电子数据库（the Cochrane Collaboration, Medline, and Embase）里的评估糖尿病合并肾病患者降压药物疗效的随机化研究。研究对象为同时患有糖尿病和肾脏疾病的成人，干预方式为不同的口服降压药。主要观察终点是全因死亡率和终末期肾脏病发病率。此外，还评估了安全性指标和心血管预后情况作为次要观察终点。研究者通过随机效应模型来进行网络Meta分析。上述指标以OR 值或SMD的形式表示，并有95%可信区间。研究者将所有药物相对于安慰剂的降压效果以“累积排序概率图下面积”(surface under the cumulative ranking, SUCRA )的方式计算，得到排序结果。
研究者说：没有什么抗高血压给药方案能够有效延长同时患有糖尿病和肾脏病的患者的生存期（均不能降低病人的全因死亡率）。ACEI和ARB类药物，不管是联合使用还是单独使用，都是最有效的延缓和减少终末期肾脏病发生的药物。此外医生还要注意，联合使用ACEI和ARB时的收益和风险需要慎重评估，因为其在所有抗高血压药物中也最可能导致高钾血症和急性肾损伤的发生。（文章详见--Lancet：ACEI和ARB类降压药应用于糖尿病合并肾病患者，高收益与大风险并存（网状荟萃分析））
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