老人突发脑梗送医抢救后，发现此前植入的支架“消失"！竟是主刀医生未装？

宿迁一老人突发严重脑梗症状送医院抢救，却发现不久前医生称成功植入患者颅内血管的高价进口支架竟然“消失”了。患者的儿子朱先生说，眼看事态败露，涉事的操刀医生方才承认，此前的手术未能成功放置支架。

今年3月18日，62岁的朱老汉因反复胸痛，被送入江苏省宿迁市第一人民医院心血管内科住院治疗。

3月19日，朱老汉胸痛问题有所减轻，但经检查发现其椎动脉狭窄。3月28日，朱老汉被转入宿迁市第一人民医院神经内科继续接受治疗。3月31日，朱老汉接受脑动脉造影手术，神经内科副主任医师齐某为主刀医生。手术记录显示，朱老汉冠状动脉粥样硬化，其左侧椎动脉颅内段闭塞，右侧椎动脉颅内段、基底动脉重度狭窄。经家属签字同意后，4月6日，齐某再次作为主刀医生，对朱老汉进行经皮基底动脉支架植入术。病程记录和手术记录显示，手术过程中，齐某选用了一枚Neuroform Atlas 4.5/21支架输送至病变狭窄段释放。术后齐某告知家属手术成功。5月4日，朱老汉突发严重脑梗。他先被救护车送至江苏省宿迁市泗洪县分金亭医院抢救。令家属没想到的是，当时的CT检查发现，其颅内段部分动脉已严重堵闭，同时未发现此前植有支架。“我们当时不相信这个检查结果，认为这是小医院，可能检查不出来，所以我们决定转送到之前的医院。”朱先生说，朱老汉又被转入宿迁第一人民医院，曾作为主刀医生的齐某此时才承认，之前未能在患者颅内血管成功植入支架。

“说实话，我做了这么多手术，没做成的时候很少，当时这个支架没放成，我觉得很打脸，感觉有点不好看，下不了台。”在朱先生提供的录音中，齐某承认患者颅内没有支架，也不知道支架究竟在何处。他说，支架一般预装在微导管上，但在手术过程中，导管抵达病变处被推出时，并没有看到支架自动释放撑开的显影，“360度转圈就是看不到，这是第一次遇到（这种情况）”。录音中，齐某猜测，可能是支架存在出厂质量问题，或在推送过程中出现脱载的情况，也有可能支架始终“就在微导管里”。但当家属询问其是否留存了微导管，齐某称，“已经扔了。”

卒中作为我国发病率较高的疾病，具有较高的致残率及致死率，而颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因，其中椎基底动脉狭窄约占四分之一，颅内动脉狭窄患者发生卒中的风险较高，由于椎基底动脉引起的卒中患者症状往往较重，致死率较高，即使积极给予二级预防等药物，患者临床预后往往欠佳。目前对于颅内段椎基底动脉狭窄的治疗主要包括药物保守治疗、外科搭桥治疗及血管成形术。血管内支架介入法作为一种微创手术，对患者的创伤较小，可减轻患者在治疗过程中的痛苦，同时手术创口也更容易压迫和止血，大大降低了不良心血管事件的发生率，患者的预后情况也更好。

当然手术总是伴随着风险，支架植入术术后并发症往往是导致患者术后死亡的重要原因。此案例中就出现了一个较为少见的并发症，支架脱载。目前对于基底动脉支架植入手术术后并发症的文献报道中，鲜有支架脱载的病例，对于此案例使用的 Neuroform Atlas 支架，目前也没有支架脱载的报道。但是曾有患者使用Neuroform Atlas 支架后出现支架移位。有学者认为，Atlas支架为主体开环，尾端闭环设计，后者虽然提高了再通过率，但也牺牲了一部分贴壁性，以致尾端的显影点很有可能翘离血管壁，在微导管再次通过时容易与尾端发生纠缠，如未能及时发现，回撤微导管时便可能发生支架的移位。

除了上述并发症，还有哪些术后并发症是需要临床医生关注的，又应该如何规避或减少这些并发症的发生呢？

血管内支架植入术并发症

1、高灌注综合征（hyper-perfusion syndrome，HPS）

HPS 是一种少见但病死率和致残率较高的并发症，其发病机制与长期低血流灌注导致的脑血管自动调节功能紊乱有关。

HPS相关的危险因素有：狭窄率>90%、侧支循环受损、围手术期高血压、抗血小板聚集及抗凝药物的使用等。术后严格控制血压可有效控制HPS的发生。后循环发生HPS病例相对少见。

2、支架内急性血栓形成   

支架对动脉粥样硬化板块进行挤压，能够有效防止动脉斑块回缩，防止血管发生急性闭塞事件。支架置入后支架内急性血栓形成可能导致术中急性缺血，是术后神经功能缺损的重要危险因素，这可能跟术前药物准备不充分，存在抗血小板药物抵抗，板块不稳定等因素有关。

支架内急性血栓形成的预防措施：

①术前充分的药物准备；

②有条件的患者完善相关基因检查；

③术前充分的影像学评估。

3、穿支闭塞   

基底动脉有很多的脑桥动脉穿支，支架置入后引起穿支动脉闭塞的原因为：支架本身的网状结构可能会压迫或堵住穿支动脉开口。但有研究证实，即使支架网丝覆盖穿支动脉开口的50%，穿支动脉仍会保持通畅。

另一个因素是动脉粥样硬化斑块在支架和球囊的切割、挤压、扩张作用下出现移位，进入并阻塞穿支动脉，即"雪犁机效应"。根据血管解剖结构，越接近基底动脉远段，穿支动脉越多，发生穿支动脉梗死的危险性越大，目前尚缺乏有效的治疗办法，随着影像学技术的发展，血管壁成像技术成为术前评估的重要手段，能够有效减少穿支动脉闭塞的发生。

4、血管破裂

术中动脉血管破裂出血是手术最严重的并发症，往往导致患者死亡，可能与患者血管动脉硬化、术中球囊选择过大、球囊扩张快速粗暴、术中操作损伤动脉血管壁相关，所以选择合适的球囊，缓慢加压等均可减少动脉破裂出血风险。

5、术后再狭窄   

目前往往以复查血管狭窄率>50%作为术后支架再狭窄的标准，既往研究显示，单纯进行球囊扩张往往再狭窄率比较高，约8.8%~40%。

基底动脉分段与手术并发症的相关性

基底动脉穿支较多，常见大的穿支有大脑上动脉及小脑前下动脉，还有一些穿支在造影等影像学下无法看见，这就给手术带来了比较大的难度，越接近远段的病变，穿支越多，术后带来并发症的风险越高，血管闭塞带来的神经功能缺损体征就越严重，

支架成形术可以有效改善患者症状，但是对于病变较长及成角病变、基底动脉远段的患者，血管内治疗风险较大、再狭窄率高，可能从中获益较小，对于此类患者可能更适用内科强化药物治疗。

对于病变较长及成角病变、基底动脉远段的患者，血管内治疗风险较大、再狭窄率高，可能从中获益较小，对于此类患者可能更适用内科强化药物治疗。

参考文献：

[1] 吕斌, 张向远, 张荣举, 等. Neuroform Atlas支架在颅内动脉瘤治疗中安全性和有效性的单中心观察性研究[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(3): 304-309. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20220602-00424.

[2] 周航, 高永亮, 王承汉, 等.  Apollo支架治疗症状性基底动脉狭窄的短期疗效及安全性 [J] . 中国医师杂志, 2022, 24(11) : 1655-1660.