CSMO 2014 ：放射治疗在弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中的地位

在7月4日的第八届中国肿瘤内科大会上，华中科技大学协和医院肿瘤中心的伍钢教授介绍了放射治疗在弥漫大B细胞淋巴瘤治疗中的地位。

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤最常见的类型，约占非霍奇金淋巴瘤的30%-40%。DLBCL通常被认为是中度侵袭性淋巴瘤，未得到有效治疗的患者其生存期非常有限。目前，包含利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松（R-CHOP）的化学免疫治疗是这一全身性疾病治疗的基础。

DLBCL巩固放射治疗的理论源于大多数接受单纯化疗的DLBCL患者出现原位复发。即使在单纯化疗后达到完全缓解，若有大肿块的患者依然有52%-65%出现原位复发。于是人们假设化疗后进行病灶的巩固放疗可以减少原位复发，随后的研究证实了巩固放疗可以提高肿瘤局部控制率，减少原位复发。但是局部控制率的提高是否能转化成总生存获益？放疗是否使第二肿瘤的发生率增加？本文试图就现有的文献结果进行讨论。

放射治疗在早期DLBCL的作用

早期DLBCL是指Ⅰ期和Ⅱ期的DLBCL。已有多项研究表明，与单独化疗相比，巩固放疗可以显著提高Ⅰ期和Ⅱ期DLBCL患者的局部控制率，延长无进展生存期（PFS）。此外，巩固放疗对于部分预后较好（IPI=0-2）的DLBCL患者可以起到减少化疗周期数的作用，从而减少化疗剂量相关毒性。对于早期DLBCL患者，R-CHOP化疗+巩固放疗的治疗策略已被写入NCCN指南中。

放射治疗在晚期DLBCL的作用

晚期DLBCL是指Ⅲ期至Ⅳ期的DLBCL，目前NCCN指南中并未将巩固放疗列入这部分患者的标准治疗中，但不断出现的新的研究或许将改变巩固放疗在Ⅲ至Ⅳ期DLBCL的地位。对于接受R-CHOP方案化疗的患者，无论是早期抑或晚期，尤其是有大肿块的患者，放疗可以提高局控率和PFS，也可提高OS。但这些数据均来自于回顾性分析，证据强度有限。因此巩固放疗在美罗华时代的地位仍需高级别的前瞻性随机对照研究进一步证实。

放射治疗的剂量和靶区

人们对于放射治疗的顾虑主要是第二肿瘤的发生，目前报道的第二肿瘤发生率的数据主要来源霍奇金淋巴瘤（HL）的数据。众所周知，HL发病年龄轻，生存期长，加之过去大范围的照射野和落后的放疗技术，故这些数据对于当今已不再适用。多个国家的不同研究者均证实，缩小放射治疗野对于早期DLBCL 患者是安全有效的。

小结

目前，基于ECOG 1484、SWOG 8736、SWOG 0014等临床研究的结果，巩固放疗已成为早期DLBCL的标准治疗之一，但学者们关于这一话题的争论尚未结束。对于晚期DLBCL，美罗华前时代已有多个Ⅲ期随机对照研究证实了巩固放疗可带来PFS和OS的获益，但需要更多研究结果证实在美罗华时代，巩固放疗同样可以带来获益。为了减少放疗副反应，人们不断探索更小的放疗靶区和更低的放疗剂量，以图进一步推动放射治疗在DLBCL中的应用。