黄疸患者来诊，如何一步步揪出病因

临床案例

老年女性患者，80岁，身体虚弱，因“全身皮肤黄染3周”前来就诊。患者2个月前开始排茶色尿液，大便呈灰白色，自觉全身乏力、恶心，食欲不振，体重减轻5kg。体格检查示：慢性病容，无发热，全身皮肤及巩膜黄染。其他检查未见明显异常。

医生考虑为肝外原因所致黄疸，进行相关检查：血常规：血红蛋白132g/L，血小板299×109/L，白细胞5.5×109/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶78U/L ↑，门冬氨酸氨基转移酶91U/L ↑，碱性磷酸酶457U/L ↑，γ－谷氨酰转肽酶356U/L ↑，总胆红素85μmol/L ↑，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L ↓，总蛋白65g/L ↓。肾功能和电解质检查均正常。

根据血液检查结果，转氨酶轻度升高，碱性磷酸酶和γ－谷氨酰转肽酶大幅升高，支持胆汁淤积的诊断。而且尿液和大便的颜色也支持胆汁排出受阻，肝外梗阻。于是，行上腹部超声检查，其结果示肝外胆管扩张到壶腹水平，胆总管最大直径约为1.3 cm。

再经内镜逆行胰胆管造影 (ERCP），示胆总管扩张，胆总管下端见一段较长的狭窄节段，胆道内未见充盈缺损。这是胰头癌的特征性表现。最后确诊为“胰头癌”。

黄疸是由于血中胆红素浓度升高，沉积于组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象，也是许多疾病的症状和体征，多见于肝、胆、胰疾病。临床上，黄疸分为四种：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸和先天性非溶血性黄疸，下面主要介绍一下怎样从症状、体征、检查上区分这四类黄疸。

病因

溶血性黄疸是由于大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素所致。

肝细胞性黄疸是因肝细胞广泛受损，或对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍所致。

胆汁淤积性黄疸是胆道梗阻，胆汁在胆管内淤积，逆行入血循环而致的黄疸。

由于先天性酶缺陷，使肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄障碍所致黄疸，为先天性非溶血性黄疸。

症状与体征

当出现急性溶血或溶血危象时，患者起病急，溶血反应剧烈，如寒战、高热、呕吐、全身不适等，慢性症状轻微，但可有面色苍白，巩膜轻度黄疸，呈浅柠檬色，多为溶血性黄疸；

本来就有肝病史，病程较长，有发热、乏力、肝掌、脾脏肿大或腹水等，皮肤或巩膜呈淡黄或金黄色，皮肤偶有瘙痒，多为肝细胞性黄疸；

若有肝外梗阻病史，如常见的胆石症、胆管炎，有发热、腹痛、呕吐等症状，黄疸来去迅速，皮肤呈暗黄、黄绿或绿褐色，甚至黑色，多为胆汁淤积性。

实验室检查

诊断导图